대한신경과학회 (대한신경과학회보)

전문의 시험 기출문제 (이상운동질환, 두통)

전문의 시험 기출문제 중 일부를 간단한 해설과 함께 소개하는 시간입니다. 이번에 다룰 파트는 이상운동질환과 두통으로 각각 3문제와 2문제를 발췌하였습니다. 앞서 언급된 바와 같이 앞으로의 1차 시험은 신경학3판 교과서로 출제범위가 한정되어 있습니다. 따라서 1차 기출문제의 해설 역시 교과서의 내용을 토대로 작성하도록 노력하였습니다. 기출 문제에는 교과서에 나오더라도 임상에서는 보기 힘든 생소한 질환도 포함되어 있지만 극히 일부입니다. 앞으로는 어렵고 드문 질환에 대한 문제, 즉 난이도가 매우 높은 문제는 최대한 줄이고 일반 진료 현장에서 볼 수 있는 중요한 질환들을 중심으로 문제를 내도록 할 것입니다. 2차 시험은 진료 현장에서 얻을 수 있는 지식을 평가하는 방향으로 출제될 것입니다. 기출 문제가 앞으로의 출제 방향을 이해하는데 도움이 되셨으면 합니다.

I. 이상운동질환

[59차 전문의시험 1차, 난이도 상]

남자 75세. 10년 전부터 서서히 진행하는 손떨림, 보행장애가 있었다. 손떨림은 주로 운동시 떨림이었고 finger tapping시 mild bradykinesia가 있었다. 보행할 때 wide based, turning시 균형을 잘 잡지 못하였다. 수 년 전부터 쉽게 짜증을 내고 기억력 감퇴를 호소하였다. 18F FP-CIT PET는 정상이었고, 뇌MRI는 다음과 같다. 진단은?

1) Alzheimer’s disease

2) Parkinson’s disease

3) Fragile X associated tremor ataxia syndrome

4) Pantothenate kinase-associated neurodegeneration

5) Scan without evidence of dopaminergic deficit

(해설) 정답은 3번, Fragile X associated tremor ataxia syndrome 입니다.

Fragile X associated tremor ataxia syndrome(FXTAS)는 대표적인 성염색체와 연관된 소뇌실조질환입니다. FXTAS는 fragile X syndrome을 유발하는 FMR1 유전자의 불완전돌연변이 (premutation (55∼ 200 CCG trinucleotide repeat))에 의해 발생합니다. 장년 이후의 남자에서 실조, 떨림을 보이며 그 외에 다양한 양상의 파킨슨증, 인지기능장애, 말초신경병을 동반할 수 있습니다. 뇌영상에서는 MRI T2 강조영상에서 특징적으토 중소뇌다리 (middle cerebellar peduncle)의 고음영 소견이 보입니다. (신경학 3판, 634 page 참고)

[60차 전문의시험 1차, 난이도 중]

파킨슨병 치료 약제 중 도파민 재흡수와 분해 억제, 항콜린성 작용, NMDA 수용체 길항작용, 이상운동증의 조절효과가 있는 것은?

1) selegiline 2) vitamin E 3) pramipexol 4) amantadine 5) entacapone

(해설) 정답은 4번, amantadine 입니다.

아만타딘(amantadine)은 초기 환자에게 사용할 수 있지만 진행된 환자에게는 큰 효과가 없습니다. 단, 레보도파를 사용하고 있는 진행된 파킨슨병 환자에서 나타나는 이상운동을 감소시키는데 도움이 되는 경우가 있습니다. 아만타딘의 말초부작용으로 발목부종, 그물모양울혈반(livedo reticularis), 목마름, 변비 등이 나타나고, 중추신경계 부작용으로는 의식혼탁, 환시, 불면증이 일어납니다. 아만타딘의 NMDA 수용체 길항작용이 이상운동증의 조절과 연관된 주요 기전으로 생각되며, 약물 처방할 때는 항콜린성 작용으로 인한 목마름, 변비, 환시 등의 부작용을 유의하여야 합니다. 이상운동증에 도움이 되는 대표적인 약물이므로 반드시 알고 있어야 합니다. (신경학 3판, 626 page 참고)

[61차 전문의시험 2차 (동영상), 난이도 하]

여자 55세. 7년전 파킨슨병으로 진단받고, levodopa 250 mg tid, ropinirole 2 mg tid 복용 중이다. 동영상(동영상 자료는 사진으로 대신합니다)과 같은 불수의적 움직임이 발생하였으며, 발생 시간을 파킨슨일지에 표기하였다. (노란색 줄에 *로 표기) 이러한 현상을 무엇이라 하는가?

(해설) 정답은 early-morning dystonia 입니다.

항파킨슨약물의 약효가 떨어져 있을 때 발생하는 off dystonia의 일종으로 정확히 동일한 단어를 적지 않았더라도 개념을 알고 있다고 판단되면 답으로 인정됩니다. 대개 파킨슨병 환자의 약물 조절은 투약시점과 특징적인 증상들 간의 시간적 연관성을 확인하는 것으로부터 시작합니다. 따라서 이 문제는 임상에서 파킨슨병 환자의 약물조절을 열심히 고민해본 분이라면 쉽게 맞출 수 있는 문제입니다.

II. 두통

[61차 전문의시험 1차-난이도 중]

남자 51세. 일주일 전부터 발생한 우측 혀 밑, 편도 및 귀 주변의 통증으로 내원하였다. 통증은 주로 삼킬 때 발생하고, 칼로 에이는 듯하며, 약 15초 지속되었고, 실신이 동반되기도 한다. 진단은?
1) cluster headache 2) occipital neuralgia 3) trigeminal neuralgia 4) glossopharyngeal neuralgia 5) temporomandibular joint pain

(해설) 정답은 4번, glossopharyngeal neuralgia 입니다.
혀인두신경통(glossopharyngeal neuralgia)은 삼차신경통과 비슷하게 칼로 찌르는 듯한 갑작스러운 통증이 주로 한쪽 혀뿌리 부근, 편도우묵, 턱밑지역, 귀 등에 나타나는 질환입니다. 전기가 통하거나 칼로 에이는 듯한 통증을 호소하며, 음식물 씹기, 삼키기, 대화, 하품, 기침, 양치질 등에 의해 유발될 수 있습니다. 혀인두신경 지배영역 뿐만아니라 미주신경의 귓바퀴분지나 인두분지를 침범하면 운동마비/감각마비 없이 서맥, 실신, 저혈압, 일시적인 심정지 등이 동반될 수도 있습니다. (신경학 3판, 395 page 참고)

[61차 전문의시험 2차(슬라이드), 난이도 중]

만성편두통환자의 보톡스 주사부위가 아닌 곳은?

(해설) 정답은 C 입니다.

편두통치료에서 보톡스주사는 삼차신경말단을 겨냥하여 주사합니다. frontalis muscle (A, B), corrugator muscle(D), procerus mucle(E)은 모두 supraorbital nerve 와 supratrochlear nerve를 겨냥하지만, C부위에는 삼차신경말초분지가 없어서 만성편두통 치료를 위한 보톡스 주사부위가 아닙니다.