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인지중재치료의 임상 현실로의 도입

글_ 문소영 (아주대학교 의과대학 신경과학교실)



서 론

인지중재치료란 뇌질환 환자를 대상으로 인지기능을 개선시키기 위해서 시행하는 모든 비약물적 활동으로서, 인지훈련(cognitive training), 인지자극(cognitive stimulation) 및 인지재활(cognitive rehabilitation)로 구분된다.

인지훈련은 기억력이나 주의력 등 어느 한 인지영역을 개선할 수 있는 프로그램을 반복적으로 시행하여 뇌의 가소성 (plasticity)을 유도하는 치료이다. 인지자극은 지남력 훈련, 회상요법, 토론, 음악치료, 미술치료, 원예치료 등이 해당된다. 인지재활은 남아 있는 인지기능을 최대한 활용해 일상생활의 기능장애를 줄여주는 것으로 메모장이나 타이머를 활용하는 것을 예로 들 수 있다.

2017년 7월 20일, 인지중재치료를 경도인지장애, 초기 및 중기 치매 환자들을 대상으로 시행할 수 있는 신의료기술로 인정하는 보건복지부고시가 발표된 후 1년의 시간이 흘렀다. 이 글에서는 인지중재치료에 대한 보건복지부 고시 발표 내용을 살펴보고, 실제 임상에서 인지중재치료를 시행되는데 있어서 고려해야 할 사항들에 대해 이야기하고자 한다.



본 론

1. 신의료기술로 인정된 인지중재치료

보건복지부가 인지중재치료를 경도인지장애, 초기 및 중기 치매를 대상으로 시행할 수 있는 신의료기술로 인정하게 된 배경에는 한 국내 연구결과 (Psychother Psychosom 2016;85:198-207)가 결정적인 역할을 하였다. 이 인지중재치료 연구는 전국 18개 병원에서 경도인지장애 환자 293명을 대상으로 무작위배정을 시행 후 그룹인지중재치료군, 학습지 형태의 재가인지중재치료군 및 대조군으로 나누어 12주 동안 관찰하는 것으로 진행되었다. 그 결과, 그룹 및 재가 인지중재치료군에서는 대조군에 비해 12주 후에 유의하게 인지기능이 개선되었고, 인지중재치료를 중단한 후 6개월까지도 대조군과의 차이는 유지된 것으로 나타났다.

보건복지부가 발표한 고시의 구체적 내용에 의하면, 인지중재치료는 인지기능 개선을 사용목적으로 하며 사용대상은 경도인지장애 환자, 경도 치매 환자, 중등도 치매 환자이다. 인지중재 프로그램을 이용한 치료방법은 환자에게 직접적인 위해를 가하지 않아 안전한 기술이며 신경학, 신경정신의학 교과서 및 다수 문헌에서 인지기능개선을 위한 방법으로 제시되어 있는 유효한 기술이다. 이처럼 인지중재치료는 경도인지장애 및 경도, 중등도 치매 환자를 대상으로 인지기능을 개선시키는데 있어 안전하고 유효한 기술로 인정되었다.



2.인지중재치료의 시행 방법

1:1 개별 치료 혹은 2-6명의 소그룹 치료로 진행한다. 치료 전 신경심리검사를 통해 저하된 인지 영역들이 평가된 환자들을 대상으로 프로그램을 구성한다. 구체적인 방법은 종이와 펜, 빔 프로젝터와 스크린, 학습지, 그림, 블록, 퍼즐, 만들기 재료, 악기, 컴퓨터, 태블릿 PC 등의 도구를 활용하여, 대상자들은 훈련자의 지시대로 말하기, 듣기, 행동하기, 문제풀기, 암기하기, 쓰기, 읽기, 메모하기, 그리기, 숙제 등의 과제를 수행하며, 기억력, 주의력, 집행기능, 시공간구성력, 언어기능, 계산력 등의 개선을 위해 고안된 프로그램을 시행한다. 

총 계획된 인지중재치료의 종료 후 인지기능, 일상생활기능, 정서상태 등에 대해 재평가 후 치료의 지속 여부 및 치료방법의 변경 등을 결정한다.


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<그림1> 인지중재치료 실제 시행 중 한 장면. 1:1 치료 중으로 컴퓨터 기반 프로그램을 포함하여 
여러 인지영역을 증강시킬 수 있는 개별화된 프로그램을 다양하게 사용한다.


3. 인지중재치료의 임상 현실로의 도입을 위해 고려해야 할 사항들

각 클리닉으로 인지중재치료를 실제로 도입하는 데는 구체적인 준비가 필요하다. 


 3.1 개별화되고 표준화된 프로그램 구성
경도인지장애, 초기 및 중기 치매 환자들은 인지기능 및 일상생활능력 뿐만 아니라 학력과 살아온 사회적 배경도 다양하다. 너무 쉬운 프로그램은 환자의 자존감에 상처를 내고 비용이 아깝다는 생각을 들게 하기도 하며, 너무 어려운 프로그램은 좌절감을 줄 수 있다. 따라서 환자의 실력에 도움이 되면서 환자가 흥미를 유지할 수 있는 다양한 선택지가 있어야 한다. 그룹치료는 사회활동을 증진시킬 수 있으나 많은 환자들은 사람들과 어울려 인지중재치료를 받는 것을 부끄러워하여, 개별 치료를 선호하기도 한다. 따라서 환자의 학력, 인지기능, 성향을 고려하여 맞춤형 프로그램을 제시할 준비가 필요하다. 그룹치료 및 재가형 프로그램으로 위에 소개된 연구에 사용되었던 자료들은 한정된 기간동안 사용될 분량이긴 하나 현재 구입이 가능하다.


input image CogMCI 그룹형 인지중재치료프로그램

input image CogMCI 재가형 인지중재치료프로그램


이 프로그램들은 종이, 펜 및 관련 도구들로 구성되어 있다. 학력이 높거나 평소 펜 잡기를 즐겨했던 환자의 재가형 프로그램을 위해 사용할 수 있는 예도 있으며, 최근 어플리케이션 형태로 발표된 프로그램들도 있다. 


input image 뇌미인 트레이닝

input image 인브레인 트레이너


또한, 기존에 인지재활을 위해 사용해 오던 컴퓨터 기반 프로그램들도 고려해 볼만하다.

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인지중재치료를 위해서 다양한 프로그램을 찾아보고 주로 대상이 될 환자들을 위한 맞춤형 프로그램을 구성할 수 있어야 한다. 


3.2. 공간 확보
1:1 기관형, 맞춤형, 재가형 프로그램을 위해 공간 확보는 필수이다. 


3.3. 인력 확보
프로그램을 구성할 수 있는 신경과 전문의, 또는 전문의의 지도 감독하에 프로그램을 시행할 수 있는 신경심리사·임상심리사·임상심리전문가가 필요하며 다학적 접근에 대한 논의가 필수적이다. 


3.4. 경제성 고려
건강보험심사평가원에서 아직 급여/비급여에 대한 고시 이전의 단계이므로 각 병원에서는 '요양급여행위평가신청서'를 제출하면서 비급여로 시행할 수 있는 상태이다. 그리고 환자들이 가지고 있는 상병코드는 대부분 실비보험으로도 보상이 되지 않기 때문에 환자들이 가질 경제적 부담을 고려하지 않을 수 없으며 각 병원에서의 상황을 고려하여 건 당 비용을 산정해야 한다. 또한, 환자와 보호자가 치료 프로그램에 대한 결정을 내릴 때, 개인의 경제적인 부분에 따라 프로그램 선정에 영향을 받을 수 있으므로 사전에 충분한 논의가 필요하다.



결 론

인지중재치료를 경도인지장애, 초기 및 중기 치매 환자들을 대상으로 시행할 수 있는 신의료기술로 인정하는 보건복지부고시가 발표된 후 1년의 시간이 흘렀다. 각 병원의 치료 대상자들을 고려하여 맞춤형 프로그램을 준비해야 하며 학회 차원으로도 표준화 작업이 필요하다.




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전정재활운동

글_ 정성해(충남대학교, 충남대학교병원 신경과)



전정재활운동이란?

어지럼증, 균형이상의 원인은 다양하다. 다행스러운 건, 자세한 병력청취와 신경이과적 검진 및 여러 검사 결과를 종합하여 대부분의 어지럼증 원인을 진단할 수 있다. 그러나, 의사는 진단 초기 어지럼증 원인의 경중을 저울질 하는데 치중한 나머지, 환자의 주소인 어지럼증은 간과하거나 묵인하기 쉽다. 이로 인해 환자의 어지럼증은 지속되며, 무분별한 전정억제제의 지속적 복용으로 회복을 저해하기도 한다. 어지럼증의 경우 두통, 통증 등의 다른 증상에 비해 약물, 수술 등의 치료나 예방 요법이 뚜렷하지 않은 경우가 많은데, 그 대안으로 선택할 수 있는 치료법은 전정재활운동이다. 즉, 여러 적절한 운동을 통해 전정보상을 촉진해서 주시 안정성을 높이고, 자세와 보행을 안정화시켜, 낙상 위험을 줄이고, 나아가 신체적으로 안정되고 독립적인 생활을 하도록 하는 치료이다.

전정기능이 저하된 환자들은 주로 고개를 돌릴 때, 움직일 때, 걸어갈 때 전정안반사에 의해 망막에 맺힌 물체의 상이 고정되지 못하여 상이 흔들려 보이게 되고 이로 인해 어지럽다고 느낀다. 따라서, 전정기능 손상 이후 동적 보상을 위해 시각과 체위 변화를 유도해 적응 (adaptation) 을 시도하고, 다른 감각으로 대체 (substitution) 하는 과정이 필요한데, 이것이 전정재활운동의 주된 요소이다.



전정재활치료의 방법

치료 유형을 크게 나누어 보면, 기성전정운동 (generic vestibular exercise) 과 맞춤전정운동 (customized vestibular exercise) 으로 구분된다. 전자는 미리 정해 놓은 운동 종류와 순서에 따라 공통으로 사용하는 운동법으로 하미드운동과 커선-쿡시운동 (Cawthorne-Cooksey 운동, Table 1) 법이 있다. 이에 반해 맞춤전정운동은 개인별 증상과 원인질환, 전정기능에 따라 운동의 종류를 결정하여 시행하는 것으로(Table 2), 맞춤전정재활운동이 기성전정운동에 비해 더 효과적인 것으로 알려져 있다.

종류에는 크게 주시안정운동 (gaze stabilization exercise), 자세안정운동 (postural stabilization exercise), 보행운동 (gait exercise), 습관화운동 (habituation exercise) 으로 나뉜다.


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1.주시안정운동

가) 목표물 보며 머리 움직이기


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(출처: 임상평형의학 제 2판)


(A) 목표물에 초점을 맞추고 고개를 좌우로 천천히 움직인다. 초점이 맞는 한도 내에서 속도를 점차 증가시켜 멈추지 않고 1분간 지속한다.
(B) 머리를 위아래로 움직이며 1분 운동한다.

나) 목표물과 머리 반대로 움직이기


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(출처: 임상평형의학 제 2판)


(A) 목표물에 초점을 맞추고 손과 머리를 반대 방향으로 좌우로 움직이며 눈은 목표물을 따라 가며 초점을 유지한다. 초점이 맞는 한 가능한 빠른 속도로 1분 운동한다.
(B) 머리를 위아래로 움직이며 1분 운동한다.

다) 목표물 위치 상상하며 머리 운동


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(출처: 임상평형의학 제 2판)


정면에 위치한 목표물을 주시한 후 눈을 감는다. 눈을 감은 상태에서 목표물이 있다고 생각되는 위치에 시선을 고정해 목표물을 상상하면서 고개를 오른쪽으로 서서히 돌린다. 눈을 뜨고, 목표물을 정확히 보고 있었는지 확인한다. 반대쪽으로도 시행한다.

라) 눈으로 보고 머리 따라가기 운동


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(출처: 임상평형의학 제 2판)


수평 위치에 두 개의 목표물 (X,O)를 준비한다. 두 개의 목표물은 시야 안에 들어오는 거리에 위치하도록 한다. 머리와 눈을 나란히 하여X를 향한 상태를 유지한다. 눈만 목표물 O 를 향해 빠르게 움직인다. 머리도 O를 향해 돌려서 머리와 눈이 목표물O를 나란히 보도록 한다. 머리를 움직이는 동안 시선을 떼지 않고, 목표물에 유지한다. 반대 방향으로도 반복한다. 익숙해지면 점점 빠른 속도로 운동한다.

2. 자세안정운동; 자세 조절과 보행운동


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(출처: 임상평형의학 제 2판)


(A) 눈을 뜨거나 감은 상태에서 Romberg 자세로 일정 기간 서 있는다.
(B) 고개를 좌우로 움직이며 걷는다.

3. 습관화운동



환자가 머리 움직임 시 어지럼증이나 균형이상을 호소하는 경우 병력청취나 동작민감도지수 (motion sensitivity quotient) 를 통해 유발 체위를 파악한다. 이후 이 운동을 반복하도록 하여 해당 동작에 노출되도록 한다. 점차 횟수와 운동 시간을 늘려간다. 운동을 시작하는 초기에는 증상이 일시적으로 악화되지만 시간이 지날수록 점차 불편한 증상이 감소하여 증상 호전을 기대할 수 있다.


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맺음말

2016년 미국물리치료협회가 제시한 전정재활치료에 대한 근거기반 임상진료지침은 일측 급성, 아급성, 만성 말초전정기능저하, 양측 전정기능저하에서 전정재활을 시행해야 한다고 언급하였다(근거 수준: I, 추천 정도: 강함). 아직까지 전정재활치료의 유용성에 대한 임상적 근거는 주로 일측, 양측 말초성 전정기능 장애에 대한 보고가 주를 이루며, 추후 중추성 전정기능 장애에서 재활치료 근거에 대한 연구도 필요하다.

맞춤전정운동을 위해서는 전문적인 전정재활 치료사가 필요하나, 현재 우리나라에는 이런 전문 전정재활 치료사가 거의 없는 실정이라 맞춤형 치료를 이용하는데 어려움이 있다. 그러나, 2017년 맞춤전정운동은 신의료기술로 인정받아 비급여 산정이 가능하여 고무적이라고 할 수 있다.

효과적인 전정재활치료가 이루어지기 위해서는 치료계획 전 환자의 의지가 무엇보다 중요하므로, 이를 위해선 치료 전 환자에게 전정재활운동의 원칙, 목적, 경과에 대해 충분히 이해시키는 과정이 필요하다. 즉, 재활운동이 질환 자체 개선이 목적이 아니라, 증상을 경감시키고, 기능을 개선하는 것임을 환자에게 주지시켜 현실적인 목표를 갖게 하는 과정이 필요하다. 또한, 효과가 나타나는 데는 3~4주 이상의 운동 치료 기간이 필요하므로 당장 효과가 나타나지 않더라도 지속해서 운동을 유지해야 함을 알려준다. 또한 운동 초기 환자의 증상이 악화될 수 있음을 주지시키고, 증상인 심한 경우 운동 횟수 감소, 속도 조절, 운동 시간 등을 융통성 있게 조절하도록 한다. 그래도 증상 악화가 호전되지 않으면 치료자와 상의하도록 한다.




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수술 전 항혈전제 사용

글_ 오미선(한림대학교성심병원 신경과)



뇌혈관질환 환자에서 침습적 시술이나 수술 전후 항혈전제(항혈소판제와 항응고제)의 일시 중단과 재처방 시기는 신경과 의사에게 자주 의뢰되는 협진 중 하나이다. 항혈전제의 중단에 따른 뇌혈관질환의 재발 위험과 약제의 유지에 따른 주요 출혈 발생의 위험을 평가하고 투여 중단 기간 동안 혈전색전(thromboembolism)과 출혈 발생의 위험도를 최소화하는 방향으로 약제 조절이 필요하다.

o 항혈전제의 일시적 중단에 따른 혈전색전의 위험은 어떠한가?
o 항혈전제의 유지에 따른 출혈의 위험은 어떠한가?
o 항응고제를 중단한다면, 언제 중단하고 언제 다시 사용해야 하는가?
o 항혈소판제를 중단한다면, 언제 중단하고 언제 다시 사용해야 하는가?


항혈전제의 일시적 중단에 따른 혈전색전증의 위험도

o 항혈소판제

근거 연구가 많지는 않으나 아스피린을 중단하는 경우 뇌혈관질환 발생이 증가되며, 그 추정위험도는 중단 기간에 따라 다양하다. 2 주간 중단할 때 상대위험도(relative risk)는 1.9, 4주간 중단 시 교차비(odds ratio)는 3.4였으며, 5개월간 상대위험도는 1.40이었다.


o 항응고제

항응고제의 적응증(심방세동, 인공판막대치, 정맥혈전색전 등)에 따라 중단 기간에 따른 혈전색전증 발생의 위험도는 다르다 (Table 1). 특히 고위험군 환자에서 혈전색전증의 위험성이 많이 증가한다.



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항혈전제의 유지에 따른 출혈 위험성 평가

o 수술 관련 출혈 위험성은 수술 또는 시술의 종류와 동반된 출혈위험인자의 유무에 따라 결정된다.


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항응고제를 중단한다면, 언제 중단하고 언제 다시 사용해야 하는가? 


o 시술 및 수술 종류에 따른 출혈위험도와 수술 후 지혈의 정도를 평가하여 약제 중단 시기와 시작 시기를 결정한다.


o Warfarin

INR 1.5 이하에서 출혈위험성은 증가하지 않는 것으로 알려져 있다. 와파린을 중단해야 하는 경우 수술 5일 전부터 중단하고, 수술 전 24시간 이내에 INR 값을 확인하여 1.5 이하로 떨어지지 않은 경우 기계인공심장판막 환자는 제외하고 비타민K 투여를 고려한다.


o Heparin

정맥 투여 시 표준 헤파린 (unfractionated heparin, UFH)의 반감기 60~90분으로 고려, 수술 시행4-6시간 전에 중단한다. 저분자량 헤파린(low molecular weighted heparin, LMWH)은 반감기가 약 4시간으로 수술 시행 전 24시간에 하루 용량의 50 % 를 투여한다.


o Direct oral anticoagulant(DOAC)

신장기능을 고려하여 중단 시기와 재시작 시기를 결정한다.


o Bridging therapy

- 혈전색전증 발생의 고위험군 환자에서 와파린을 복용하고 있는 경우에 bridging therapy를 고려하고, 저위험군의 경우 bridging therapy가 필요하지 않다 (Table 1). 혈전색전증의 중간위험군은 bridging therapy와 관련된 위험-이득 정도를 비교한 후 bridging therapy시행 여부를 결정한다.

- 혈전색전증의 고위험군 환자에서 출혈의 위험이 높은 수술 시행 5일 전부터 와파린을 중단하고, INR 값이 치료 효과 범위 아래로(INR <2) 떨어진 이후 LMWH 혹은 UFH을 치료용량으로 시작한다.
- DOAC는 반감기가 짧고, 복용 후 2시간 전후로 최대 농도에 도달하므로 bridging therapy는 필요하지 않다. 


o 항응고제의 중단 시기와 재시작 시기는 수술의 출혈위험과 수술 후 지혈(hemostasis)에 따라 결정한다 (Table 3, 4).


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항혈소판제를 중단한다면, 언제 중단하고 언제 다시 사용해야 하는가?  


o 항혈소판제 중단 시기
- 혈소판기능을 비가역적으로 억제하는 약물인 아스피린, 클로피도그렐(clopidogrel), 티클로피딘(ticlopidine), 프라스그렐(prasugrel)은 혈소판기능이 회복되는 7~10일 정도를 고려하여 약물 중단 시기를 결정한다. 아스피린은 7~10일 전, 클로피도그렐과 프라스그렐은 5~7일 전, 티클로피딘은 10~14일 전 중단을 권고한다.
- 혈소판기능을 가역적으로 억제하는 약물인 디피리다몰(dipyridamole), 실로스타졸(cilostazol)은 반감기(10시간)의 4배가 지나는 시점인 수술 2~3일 전 중단을 권고한다.
o 항혈소판제의 중단 여부의 결정은 시술 및 수술의 종류(수술 관련뇌졸중의 발생 위험도)와 항혈소판제의 적응증을 고려하여 결정한다 (Table 5).


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