증례

43세 여자가 약 5주 전 발생한 좌측 발 처짐과 다리의 통증을 주요호소증상으로 내원하였다. 증상 발생 1주일 후 타원에서 신경전도검사와 근전도검사를 하였고, 좌측 비골신경마비로 진단받고 2주간 prednisolone을 복용하였다. 그러나 발 처짐 증상과 통증은 특별한 변화가 없었으며, 좌측 하지의 종아리부위에 통증이 점차 심해지는 양상을 보였다. 이에 대해 추가적인 검사 및 치료를 위해 본원으로 의뢰되었다. 내원 당시 환자는 발 처짐, 통증 소견과 함께 39도의 발열도 확인되었다. 신경학적진찰 결과 좌측 발목의 발등굽힘은 Gr. 3, 발목관절의 외번은 Gr. 3 였고, 좌측 엄지발가락의 발등굽힘은 Gr. 4로 측정되었으며, 좌측 발등과 종아리 바깥쪽의 감각이상이 관찰되었다. 심부건반사는 정상이었고, 병적 반사는 관찰되지 않았다. 좌측 정강이 부위의 통증은 지속되었다. 혈액검사에서 ESR 81mm/hr(정상범위: 0-20mm/hr), CRP 160.73mg/L(정상범위: 0-5mg/L)로 확인되었다. 발열의 원인에 대한 감별진단을 위해 혈액배양검사, HBV, HCV, HIV, VDRL, respiratory virus panel 등의 검사를 하였으나, 감염 소견은 관찰되지 않았다. 혈관염(vasculitis)을 확인하기 위한 검사에서는 형광 항핵항체(FANA) 1:80, ANCA 1:10으로 양성(positive)이 확인되었으나, 추가 검사에서는 이상소견이 관찰되지 않았다. 본원에서 시행한 근전도검사 결과에서 좌측 비골두(fibular head) 부위의 비골신경병이 관찰되었다. 지속되는 정강이 부위의 통증에 대해 하지 MRI검사를 시행하였고, anterior 및 posterior compartment에서 multifocal, patchy한 근육부종이 관찰되었다(Figure 1). Muscle MRI에서는 양측 상지 위팔과 양측 허벅지 부위에서 근육부종과 경미한 위축이 관찰되었다. 근육조직검사에서는 medium-sized vessel의 혈관염을 시사하는 소견이 확인되었다. 이에 혈관염에 의한 좌측 비골신경병 및 다초점(multifocal)의 염증성 근염으로 진단하고, 5일간 steroid pulse 치료 후, 경구 스테로이드제와 경구 cyclophosphamide를 투약하였다. 치료 후 환자의 통증은 호전되었으며, 발 처짐 증상에 대해서는 재활치료 중이다.

고찰

혈관염은 전신 또는 국소 양상으로 혈관벽에 염증세포의 침착 및 그로 인한 혈관벽의 손상이 발생하는 질환이다. 혈관염은 침범된 혈관의 크기에 따라 아래와 같이 분류할 수 있다.

혈관염은 말초신경병과 자주 동반되며, 혈관염의 첫 증상으로 말초신경병이 나타날 수도 있다. 특히 polyarteritis nodosa, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss syndrome), microscopic polyangiitis에 말초신경병이 많이 동반된다. 이전 연구에서 전신혈관염의 약 60?-70%의 환자에서 말초신경의 침범이 있다고 보고되었다. 혈관염에서 말초신경병은 비교적 급성 또는 아급성으로 발현하는 통증과 함께 근위약과 신경분포에 따른 감각저하 증상이 나타난다. 초기에는 하나의 신경을 침범하는 mononeuritis를 보이다가 시간이 지나면서 여러 신경에서도 증상이 나타나는 multifocal neuropathy 또는 mononeuritis multiplex로 나타나게 된다. 일반적으로 통증 강도는 심한 경우가 많고, 통증 양상은 타는 듯한 통증(burning pain) 보다는 찌르거나 쑤시는(throbbing or aching pain) 양상으로 나타나는 경우가 많다. 상지보다는 하지를 침범하는 경우가 더 흔하며, 원위부에서 증상이 먼저 발현하는 경우가 많다. 가장 흔히 침범하는 신경은 deep peroneal nerve이며, 상지에서는 ulnar nerve를 흔히 침범한다. 비대칭성으로 발현하는 경우가 많으나, 진행이 빠르거나 여러 신경을 동시에 침범하는 경우에는 비대칭성이 잘 드러나지 않을 수 있으므로 자세한 진찰이 필요하다.

진단은 전기진단검사, 검사실검사 등을 종합하여 판단하게 된다. 신경조직검사는 전신혈관염(systemic vasculitis)에서 이미 진단된 경우에는 반드시 해야 하는 것은 아니다. 하지만 non-systemic vasculitic neuropathy의 진단을 위해서는 조직검사가 필요하다. 많은 경우 sural nerve, superficial peroneal nerve와 peroneus brevis muscle에서 조직검사를 한다. 상지에서는 superficial radial nerve 조직검사를 주로 한다. 신경 및 근육조직검사를 한 경우, 혈관염 진단의 민감도를 높일 수 있으며, 이전 연구에서는 약 50-60%로 보고되었다.

혈관염신경병의 치료는 바이러스와 연관된 혈관염신경병을 제외하고는 모두 비슷하다. 초기 염증성 손상을 막기 위해 유도요법(induction therapy)을 시도하고, 이후 장기 유지요법을 한다.
유도요법으로는 corticosteroid를 가장 널리 사용하며, prednisone 또는 prednisolone을 1.0mg/kg/day로 시작하는 것을 추천한다. 증상이 심하면 정맥내 methylprednisone 1000mg/day을 3-5일간 투약하고, 이후 경구 prednisone을 투약할 수도 있다. 초기 치료를 1-2개월 유지한 후 감량하며, 몇 주에 걸쳐 5-10mg씩 감량한다. 약물 감량의 정도는 환자의 증상과 질환의 심한 정도에 따라 다르다.

유지요법은 일반적으로 최소 18-24개월 동안 지속한다. 일반적으로 고용량 prednisone 치료를 하며, cyclophosphamide를 3-6개월간 함께 사용하기도 한다. Cyclophosphamide는 2mg/kg/day로 경구 복용하거나, 15mg/kg 또는 0.6-0.7g/m2을 매2-3주간격으로 정맥주사할 수 있다. 이후 azathioprine, methotrexate 치료를 하게 된다. 2차 유지요법으로는 mycophenolate mofetil, leflunomide, ciclosporin치료를 할 수 있다. 치료 4-6주 이후에도 증상의 변화가 없거나 질환의 활성상태(active state)가 지속되는 경우에는 치료불응성 질환으로 분류하며, rituximab 치료를 고려할 수 있다.

Take home message
1. 급성 또는 아급성으로 증상이 발생하고 통증, 발열 등 증상을 동반한 mononeuropathy 또는 비대칭성으로 발현하는 multifocal neuropathy의 경우 혈관염신경병의 가능성을 고려해야 한다.
2. 혈관염신경병에서 통증은 찌르거나 쑤시는 양상인 경우가 많으며, 비교적 급성으로 나타나고, 통증 강도가 심하며, 비대칭성인 경우가 많다.
3. 혈관염신경병은 자세한 병력정취와 신경학적진찰, 검사실검사, 전기진단검사 및 조직검사 결과를 종합하여 진단하며, 치료는 스테로이드, cyclophosphamide를 포함한 면역억제제 치료를 시도해 볼 수 있다.

1. Gwathmey KG, Burns TM, Collins MP, Dyck PJ. Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol. 2014 Jan;13(1):67-82. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70236-9. PMID: 24331794.
2. Gwathmey KG, Tracy JA, Dyck PJB. Peripheral Nerve Vasculitis: Classification and Disease Associations. Neurol Clin. 2019 May;37(2):303-333. doi: 10.1016/j.ncl.2019.01.013. Epub 2019 Mar 18. PMID: 30952411.
3. Graf J, Imboden J. Vasculitis and peripheral neuropathy. Curr Opin Rheumatol. 2019 Jan;31(1):40-45. doi: 10.1097/BOR.0000000000000559. PMID: 30461543.

만성통증의 새로운 분류: “Nociplastic pain”의 개념 추가

만성통증은 전통적으로 nociceptive pain(=통각통증)과 neuropathic pain(=신경병통증)으로 분류되어 왔다. 하지만, 2016년 국제통증연구협회[International Association for the Study of Pain (IASP)]에서 새로운 분류가 제안되었고, 이후 chronic pain continuum의 개념이 최근 들어 어느 정도 정립되어 가고 있다. 이번 통증CME에서는 2021년 Lancet지에 연재된 만성통증에 대한 3개의 종설논문 중 일부를 소개한다.

Nociceptive pain은 조직손상으로 인한 통각수용기 자극과 연관된 통증이고, neuropathic pain은 체성감각신경계의 병변이나 질환에 의해 발생하는 통증으로 정의한다. 그러나 이러한 이분법적 분류법은 잘 알려진 임상표현형 또는 임상증후군 환자의 만성통증임에도 불구하고, nociceptive 또는 neuropathic pain으로 분류할 수 없는 문제점이 발생하곤 하였다. 이에 nociplastic pain이라는 용어가 제안되었는데, 중추신경계 또는 말초신경계에서 통증과 연관된 감각경로 기능이 변경(altered function)됨으로 인해 발생하는 통증으로 정의한다. Nociplastic pain의 주요 임상적 특성 중 하나는 증가된 통증민감도(increased pain sensitivity)이며, 대표적인 임상표현형으로는 chronic widespread pain and fibromyalgia, chronic visceral pain syndromes (예: 과민대장증후군, 만성골반통, 만성복통 등), chronic primary musculoskeletal pain (예: 만성허리통증, 만성흉부통), chronic primary headaches and orofacial pain (예: 만성편두통, 만성측두하악관절통증 증후군 등), complex regional pain syndrome (복합부위통증증후군: nociplastic pain과 neuropathic pain이 동반된 것으로 간주됨) 등을 예로 들 수 있다. 다만, 위에 서술한 nociplastic pain 질환목록은 병인기전이 좀더 밝혀짐에 따라 향후 변화될 여지가 있다.

Nociplastic pain의 전형적인 통증 표현(pain descriptor)은 dull, deep, and aching이지만, 많은 환자들은 neuropathic pain의 양상(예: burning or shooting)도 동반된 것으로 표현한다. 통증의 위치와 강도(intensity)는 기복을 보이는 것이 특징인데, 특히 신체활동, 환경변화(예: 날씨 변화 등)나 심리 요인에 의해서 악화될 수 있다. 또한, 피로감과 수면장애가 흔히 동반된다. Nociplastic pain의 자연경과는 각각의 임상증후군에 따라 다소 차이를 보일 수 있으나, 지속적(persistent) 내지는 평생 지속되기도 하며 일부 환자에서는(흔히 localized symptoms을 호소하는 환자에서) 완전히 관해되기도 한다.

Nociplastic pain의 진단은 지연되는 경우가 많은데, 이는 의사들이 diagnosis of exclusion으로 진단적 접근을 하기 때문이다. 특징적인 임상양상에도 불구하고 불필요한 검사가 남발되는 경우가 많고, 이러한 과정은 의료인들에 대한 불신을 키우는 요인이 되기도 한다. Nociplastic pain의 진단과정에서, 통증과 동반되거나 유발인자로 작용할 수 있는 약한 염증(low-grade inflammation) 등을 배제할 필요는 없다. 오히려, nociplastic pain은 계속되는 통각 입력(nociceptive input)이 있는 만성통증 상황 혹은 소섬유신경병에서와 같은 neuropathic pain 상황에서도 동반될 수 있다. 이런 경우 예후가 더욱 안 좋다. 일례로, 20%의 염증성관절염 환자와 25%의 골관절염 환자에서 동반된 섬유근육통(comorbid fibromyalgia)이 발병하였다는 보고가 있으며, 이러한 현상은 secondary fibromyalgia로 명명되기도 하였다.

Nociplastic pain의 치료방침

1. 일반원칙: 치료 목표를 통증 경감 뿐만 아니라, 기능회복과 삶의 질을 향상시키는 데 두어야 한다. 이를 위해서는 확실한 진단을 바탕으로 실현가능한(realistic) 치료목표를 설정하는 것이 중요하다. 또한 불필요한 검사는 환자의 병자역할(sick role)을 조장할 수 있으므로 지양하며, 치료는 복합요법(multimodal)의 단계적인 방식으로 비약물치료부터 시행하는 것이 좋다.

2. 약물치료의 원칙: 전통적인 진통제(예: 근육이완제, 비스테로이드소염제, paracetamol, 아편유사제)는 효과가 없으며, 특히 아편유사제 진통제는 사용하지 않아야 한다. 약물을 선택할 때, 섬유근육통을 비롯한 여러 nociplastic condition에서 승인된 약제들이 있으므로 참고해 봄 직하다(예: 섬유근육통-pregabalin, duloxetine, milnacipran / 만성허리통증을 비롯한 근골격계통증-duloxetine). 그러나 승인된 약제라고 해서 임상적으로 유의미한 효과가 있음을 의미하지는 않는다(예: 5~20점 향상/100점 척도기준).

3. 일반적인 만성통증에 대해서 최근 시도되는 신경조절요법(neuromodulation therapy)과 주요 적응증에 대해서는 Figure 1에 정리하였다.

Take home message
1. 만성통증의 chronic pain continuum 개념에 따라 nociceptive pain - nociplastic pain - neuropathic pain의 분류법이 최근 제안되었다.
2. Nociplastic pain은 dull, deep, and aching pain이 전형적인 통증 표현이지만, 신경병통증 양상이 동반되는 경우도 흔하다.
3. Nociplastic pain을 비롯한 만성통증의 치료로 비약물치료, 약물치료, 신경조절요법치료 등을 시도해볼 수 있다.

1. Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet 2021;397:2082-2097.
2. Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Hauser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet 2021;397:2098-2110.
3. Knotkova H, Hamani C, Sivanesan E, Le Beuffe MFE, Moon JY, Cohen SP, et al. Neuromodulation for chronic pain. Lancet 2021;397:2111-2124.

82세 여자가 전신통증, 다리부종과 잘 못 움직이는 증상으로 신경과에 입원하였다. 환자는 휠체어를 이용하여 이동하였고, 배뇨는 기저귀로 가능한 상태였다. 신경학적 진찰에서 경골앞 오목부종, 양측 사지 심부건반사 감소가 관찰되었다.
1990년 발표된 미국류마티스학회(American College of Rheumatology, ACR)의 분류기준에서 특정된 18군데의 해부학적 위치를 4 kg의 압력으로 압박하였을 때, 16군데에서 압통이 확인되었다.
뇌자기공명영상 및 자기공명혈관조영에서 해마를 포함한 대뇌 위축 외 특이 소견은 없었다.

1년 전 치매를 진단받았으며 지팡이로 보행하였다. 입원 전 환자는 소대변은 가렸으며, 혼자 식사 가능한 상태였다. 계단도 혼자 오를 수 있었다. 한달 전부터 치매 증상이 심해지고 혼자서 밖으로 나가려고 하여 요양원에 입소하였다. 타병원서 소론도(prednisolone) 5mg, 설파살라진 500mg을 처방받아 복용하고 있었다.
일반혈액 및 소변검사에서 적혈구침강속도(ESR) 71 mm/hr, C-반응단백질 3.25 mg/dL, 혈색소 10.7 g/dL, 류마티스인자 17.4 IU/mL 외 이상소견은 없었다.
골밀도검사(Bone mineral density, BMD) 결과
척추 T-score -4.5, 대퇴골(좌측) T-score -2.9

소론도 사용 후 전신통증이 완화되고 지팡이로 보행이 가능한 상태로 다시 요양원으로 전원되었다. 치료 후 환자는 혼자서 화장실 출입이 가능하였으며 간이정신상태검사(K-MMSE)에서도 2점 상승하였다.

*문제점: 측두동맥염(temporal arteritis)을 완전히 배제하진 못하였다.

류마티스다발근육통(polymyalgia rheumatica)의 진단:
류마티스다발근육통을 진단하기 위한 특정 검사는 없다. 염증과 근육의 통증을 동반하는 많은 질병에서 몇 가지 검사를 통해 통증의 원인을 좁힐 수 있다. 의사는 어깨 움직임의 제한 또는 손목이나 손 관절의 부종이 있는지 확인한다. 증상 문진에 대한 환자의 답변, 일반적인 신체진찰 및 검사 결과는 의사가 통증과 경직(stiffness)의 원인을 파악하는 데 도움이 될 수 있다. 적혈구침강속도는 일반적으로 수행하는 혈액검사 중 하나이다.
류마티스다발근육통은 때때로 측두동맥염과 관련이 있으며, 이 경우 보다 적극적인 치료가 필요하다. 측두동맥염 여부를 확인하기 위해서 측두동맥에서 조직생검을 시행하기도 한다

Take home message
1. 고령 환자에서 전신통증을 호소하며 잘 못 움직이는 증상과 함께 지속적인 염증표지자의 상승 소견이 관찰될 경우 류마티스다발근육통도 고려해야 한다.
2. 류마티스다발근육통은 저용량의 경구 스테로이드제 투약으로 치료할 수 있다.

CASE 1: 빠르게 진행하는 보행장애와 떨림을 호소하는 69세 남자

69세 남자 환자가 비교적 빠르게 진행하는 보행장애와 오른쪽 발 떨림을 주소로 내원하였다. 한달 전에 처음으로 오른쪽 발가락의 떨림을 발견했다고 하며 어떤 때에는 발목까지 함께 떨린다고 했다. 이 증상은 한 달 동안 비슷한 정도로 유지된다고 했다. 비슷한 시기부터 걸으려고 하면 어지럽고 균형을 못 잡아서 힘들다고 했다. 이러한 보행장애는 한 달 가량의 기간 동안 비교적 급격히 진행하여 원래 하고 있던 경비 일을 하면서도 자꾸 넘어지게 된다고 하였다. 기저 질환으로는 고혈압으로 투약 중인 것 외에는 특별한 점이 없었고 가족력에서도 비슷한 보행장애나 떨림을 호소했던 사람은 없었다.

신경학적 검진에서 우측 발에 약 7-8Hz의 resting tremor가 있었고 finger-to-nose test에서 양 손의 intention tremor와 왼쪽의 dysmetria가 있었다. Heel-to-shin test에서는 양 쪽 모두 dysmetria가 있었고 왼쪽에 좀 더 심했다. 보행시 환자는 wide base에 irregular cadence를 보이는 ataxic gait 를 하였다. 안구운동 검사에서는 fixation을 없애면 spontaneous down beating nystagmus가 있었고 horizontal saccade 에서는 hypermetria를 보여 환자의 ataxia가 cerebellar ataxia 임을 뒷받침하는 소견이었다. Brain MRI, CSF, paraneoplastic antibody, vitamin B, FANA 검사 모두 특이소견이 없었다.

노년의 환자에서 하지의 resting tremor가 있어 가장 먼저 파킨슨병을 생각해 볼 수 있었으나 나머지 검진 소견에서 다른 parkinsonism 의 증거가 없었고, 퇴행성 질환이라 하기에는 subacute course로 보행장애가 진행한 점, cerebellar ataxia 와 resting tremor 가 함께 있을 수 있는 multiple system atrophy로 보기에는 자율신경계 증상이 없었다. 이외에 alpha-synucleinopathy의 prodromal symptom 으로 여겨지는 렘수면 행동장애, 변비, 후각 저하 등의 비운동 증상들이 전혀 없어 autoimmune encephalitis에 의한 complex movement disorder 가능성을 고려하고 IV steroid pulse therapy를 시작했다. 치료 5일째 무렵에 환자의 오른쪽 발 resting tremor 는 사라졌고 ataxic gait도 호전되어 진단에 대한 확신을 갖게 되었다. 그리고, 고령에서 autoimmune encephalitis 의 경우 paraneoplastic syndrome 일 가능성을 고려해야 하므로 cancer screening 을 진행했고, small cell lung cancer가 진단되어 내과에서 치료를 이어가기로 했다.

퇴행성 질환의 일반적인 진행 속도와 잘 맞지 않는 subacute onset의 movement disorder인 경우 inflammatory disease의 가능성에 대해 고려를 해야 하고 치료 가능한 질환이므로 적극적으로 접근할 필요가 있다. 특히 autoimmune cerebellar ataxia는 증상이 꽤 진행하기 전에는 brain MRI에 cerebellar atrophy가 뚜렷하지 않을 수 있고 antibody 도 검사를 해도 나오지 않는 경우가 있기 때문에 병력과 검진소견을 바탕으로 적절히 의심할 수 있어야 하겠다.

1. Abbaud H, Probasco J, Irani SR et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Mar 1;92(8):897-907.
2. Hiroshi M, Mario M, Marios H et al. Journal of Movement Disorders 2021;14(1):10-28.

Case 1: 의식변화와 편마비를 주소로 30분 만에 내원한 67세 남자

67세 남자가 갑자기 발생한 의식저하를 주소로 30분만에 응급실로 내원하였다. 의식은 혼미(stupor)하였고, 양측 안구전정반사가 관찰되지 않았다. 통증 자극에 우측 상하지 움직임이 전혀 없었다. NIH 뇌졸중 척도(NIH Stroke Scale) 점수는 총 22점이었다. 흡연력 이외에 특이 병력은 없었고, 심전도에서 심방 세동은 관찰되지 않았다. 즉각 시행한 뇌 CT에서 두개강내출혈을 시사하는 소견이나 뇌실질의 뚜렷한 저음영은 없었다. CT 혈관촬영에서 좌측 척추동맥은 시작부위부터 전혀 관찰되지 않았으며, 우측 척추동맥은 V2 분절의 말단부부터 기저동맥 원위부(distal basilar artery)까지 관찰되지 않았다. 기저동맥 분지부(basilar bifurcation)와 양측 후대뇌동맥(posterior cerebral artery) 및 상소뇌동맥(superior cerebellar artery)은 정상적으로 관찰되었다. 기저동맥 중간 부위에 고음영혈관징후(hyperdense artery sign) 소견이 있었다. 신속히 정맥내 혈전용해약물(tPA)을 투여하고, 폐색 혈관을 재개통시키기 위해 곧 바로 동맥내재관류치료(endovascular treatment)를 시행하였다. 우측 척추동맥으로 접근한 뒤 회수성 스텐트(stent retriever)를 후대뇌동맥과 기저동맥에 걸쳐 펼쳐 총 3회의 통상적인 기계적혈전제거술(mechanical thrombectomy)을 시행하였다. 상소뇌동맥의 일부 폐색이 남아 있었지만, 기저동맥 말단부는 성공적으로 개통되어 시술을 종료하였다. 시술 직후 환자의 의식 상태는 명료해졌고, NIHSS 뇌졸중 척도도 8점 가량 즉시 호전되었다.

하지만, 기저동맥의 폐색 뿐만 아니라 우측 척추동맥 원위부에 심한 동맥경화성 협착이 동반되어 있음을 시술 중에는 알아채지 못하였다. 해당 척추동맥 병변이 급성으로 폐색되면서 동맥-동맥 색전(artery-to-artery embolism)에 의해 기저동맥 폐색이 발생한 것이었다. 우측 척추동맥의 동맥경화성 병변이 의도치 않은 회수성 스텐트를 통한 기계적 혈전제거술로 운 좋게 개통되었으나 시술 중 점차 재폐색(impending reocclusion)되어가고 있는 상황임을 첫 시술 중에는 인지하지 못한 채 시술을 종료한 것이었다. 재폐색을 막고, 재개통 된 협착 부위를 유지하기 위해 서둘러 당단백 IIb/IIIa 억제제(glycoprotein IIb/IIIa inhibitor)를 정맥내로 투여하였으며, 재폐색에 대비해 신경학적 상태를 면밀히 감시하도록 하였다. 아울러, 신경학적 상태 악화시 즉시 재시술을 진행 할 수 있도록 준비하였다. 재시술시 우측 척추동맥 원위부의 동맥경화성 병변에 바로 스텐트 삽입술을 시행하기로 시술 전략을 수립하였다.

첫 시술로부터 약 3시간 후에 환자 상태가 악화되어(혼수 상태; NIH 뇌졸중 척도 점수, 31점) 재시술을 진행하였다. 예상대로 우측 척추동맥 원위부가 폐색되어 있었으며, 기계적 혈전제거술 시도 없이 바로 두개강내 스텐트 삽입술(intracranial stenting)과 풍선혈관 확장술(percutaneous balloon angioplasty)을 시행하였다. 스텐트내 일부 혈전 반응이 관찰되어 당단백 IIb/IIIa 억제제를 동맥 카테터로 주입하였지만, 스텐트내 혈류가 잘 유지되어 시술을 종료하였다. 시술 이후 24시간 동안 당단백 IIb/IIIa 억제제의 정맥내 주입을 유지하였다. 우측 소뇌, 좌측 뇌교, 우측 시상부에 뇌경색 병변이 관찰되었지만 척추동맥 내 스텐트는 재폐색 없이 잘 유지되었다. 신경학적 증상은 점차 호전되어, NIHSS 뇌졸중 척도 7점으로 퇴원하였다. 3개월 수정 랭킹 척도(modified Rankin Scale) 점수는 2점이었다.

결론 및 고찰: 혈관 폐색의 기전에 따라 시술 내용은 달라지며, 혈관 상태, 치료 반응성 등을 바탕으로 개별화 되어야 한다. 특히, 동맥경화성 협착에 의한 급성 혈관 폐색의 경우 기계적 혈전제거술 이외에 항혈소판약제의 사용, 풍선혈관확장술, 스텐트 삽입술과 같은 특별한 치료방법이 필요하다. 신경과 의사 역시 혈관 폐색의 기전 및 이에 따른 시술 내용을 면밀히 이해할 필요가 있으며, 각 상황에 따른 치료 방법을 시술자와 논의할 수 있어야 한다. 또한, 혈관 폐색의 기전 및 시술 내용에 따른 효과적인 시술 후 관리를 계획할 수 있어야 하겠다.

Case 1: 두통과 혀마비로 내원한 62세 여자

62세 여자가 3일전부터 시작된 두통으로 응급실에 방문했다. 왼쪽 머리와 뒷목으로 쿡쿡 쑤시는 양상의 두통이 약 4-5시간씩 지속됐고, 점차 악화되면서 두통으로 잠에서 깨고 진통제로 타이레놀을 복용해도 효과가 없었다. 응급실에서 신경학적검진 및 뇌CT 정상으로 후두신경통(occipital neuralgia)을 추정진단으로 카바마제핀, 비스테로이드소염제, 근이완제를 처방 받아 귀가했다. 이후에도 왼쪽 머리에 두통이 지속되고, 추가로 혀가 왼쪽으로 움직이지 않는 증상이 발생하여 외래로 방문했다. 두통이 가장 심한 부위는 왼쪽 후두부였고 압통이나 피부병터는 없었으며 외상, 발열 또는 감염 병력은 없었다. 과거력으로 고지혈증, B형간염이 있고 tenofovir와 rosuvastatin/ezetimibe를 복용 중이다.

검진 시 왼쪽 혀마비가 관찰되고(그림 1A), 혀를 앞으로 내밀었을 때는 혀가 경미하게 왼쪽으로 치우쳤다. 혀의 근섬유다발수축(fasciculation)이나 위축은 없었고, 그 외 신경학적검진은 모두 정상이었다. 초기진단은 같은 쪽(ipsilateral) 후두부 두통을 동반한 단독 혀밑신경마비(hypoglossal nerve palsy)이고 해부학적으로 핵위(supranuclear)나 핵(nuclear)병터의 가능성은 낮았기 때문에, 혀밑신경이 뇌줄기를 벗어난 이후의 경로, 즉 거미막밑공간, 혀밑신경관(hypoglossal canal), 또는 그보다 원위부를 침범하는 병터를 우선 고려했다.

뇌MRI는 정상으로 뇌줄기나 혀밑신경을 침범하는 병터는 없고 (그림 1B), MRA도 정상이었다. 목MRI에서 왼쪽 혀에서 T2신호강도가 증가하는 탈신경부종(denervation edema)이 보였으나 (그림 1C), 혀밑신경을 침범하는 병터는 없었다. 근전도에서 왼쪽 혀의 뚜렷한 탈신경전위(denervation potential)가 관찰되었다. 백혈구 및 C반응단백질 포함한 일반혈액검사는 정상이고, 종양표지자는 모두 음성이었다. CSF는 백혈구 2/mm³, 단백질 26.8 mg/dL, 포도당 58 mg/dL로 정상, 세균, 결핵, 곰팡이, 바이러스PCR 등 감염검사와 세포병리도 모두 음성이었다. 혈청 G4면역글로불린(immunoglobulin G4), 안지오텐신전환효소(angiotensin converting enzyme)는 정상이고, 혈관염 검사도 모두 음성이었다.

종양, 외상, 감염, 혈관포착 등 가능한 원인은 모두 배제되어 특발(idiopathic) 단독혀밑신경마비로 최종 진단했고, 두통은 여러 진통제에도 전혀 반응 없었으나, 메틸프레드니솔론(methylprednisolone) 1 g/일 정맥주사를 시작하고 하루 만에 호전되는 극적인 효과를 보였다. 메틸프레드니솔론을 5일동안 정맥주사하고 경구스테로이드로 전환하여 10일동안 단계적으로 감량한 뒤 중단했다. 혀마비는 스테로이드를 시작하고 10일째부터 회복되기 시작했고 14일째 혀움직임이 정상으로 회복했다.

[고찰]

혀밑신경(hypoglossal nerve)은 혀움직임 관련 근육들을 지배하는 뇌신경이다. 혀의 근육은 외인(extrinsic)과 내인(intrinsic)으로 구분되는데, 외인근육으로 genioglossus, styloglossus, hyoglossus, palatoglossus 4가지가 있다. 내인근육은 superior longitudinal, inferior longitudinal, vertical, transverse 4가지가 쌍으로 존재한다. 이들 중 palatoglossus만 미주신경의 지배를 받고, 나머지 내인 및 외인근육은 모두 혀밑신경의 지배를 받는다. 외인근육마비는 혀를 앞으로 내밀었을 때 병변쪽으로 혀가 치우치는 tongue deviation이 특징이고, 이는 반대편 genioglossus의 정상적으로 작용한 결과이다. 반면에, 내인근육마비에서는 혀가 입안에 있는 상태에서 병변쪽으로 움직이는 못하는 수평운동의 장애가 뚜렷한데, 이는 병변쪽 superior와 inferior longitudinal 근육이 수축하지 못하기 때문이다. 한쪽의 뒤통수 통증과 같은 쪽의 혀밑신경마비가 발생하는 경우를 뒤통수뼈관절융기증후군(occipital condyle syndrome)이라 칭하는데, 원인으로 종양이 대부분을 차지하고 그 중에서도 전이종양(metastatic tumor)가 가장 흔하다. 기타 혀밑신경마비의 가능한 원인으로 외상, 뇌경색, 다발경화증, 기앙바레증후군, 경동맥박리, 경동맥내막절제(carotid endarterectomy) 합병증, 머리뼈바닥골수염(skull base osteomyelitis) 등이 있다.

Case 1: 57세 소혈관 질환 환자에서 재발한 뇌경색

57세 남환이 전일 발생한 우측편마비와 어지럼으로 응급실에 내원하였다. 과거력상 고혈압과 35갑년의 흡연력이 있었으며, 내원 4년전 1.2m 높이 사다리에서 떨어진 후 확인된 우측 측두엽의 급성 뇌경색으로 아스피린과 스타틴을 복용중이였다(Figure A). 신경학적 진찰상 우측 위약(MRC grade II)이 확인되었으며, NIHSS 9점으로 평가되었다. 응급실에서 시행한 diffusion MRI상 좌측 기저핵의 뇌경색이 확인되었으며(Figure B), 내원 5일뒤 시행한 뇌 MRI상 이전에 없던 새로운 뇌미세출혈을 포함한 다발성 뇌미세출혈과 새로운 좌측 뇌교 경색이 확인되었다(Figure C, D). MRA 검사상 협착혈관은 없었으며, 흉부경유심초음파, 24시간 홀터 모니터링, 심전도 검사, 뇌혈류초음파, 뇌혈류초음파를 이용한 오른쪽왼쪽션트(right left shunt) 검사는 모두 정상 소견이었다. 식도경유초음파 검사를 시행하였으며, 검사상 대동맥판막에서 직경 1mm, 길이 5mm의 섬유가닥이 확인되어 램블 증식증(Lambl’s excrescence)으로 진단하였다. 환자의 증상은 퇴원시 mRS 1점으로 호전되었으며, cilostazol과 apixaban을 처방하여 추적 관찰중이다.

[고찰]

소혈관질환의 위험요인으로는 고혈압, 노화, 흡연등이 있으며, 열공경색, 백질변성, 뇌미세출혈, 뇌출혈 양상으로 발현된다. 뇌미세출혈은 이상 혈관에 인접한 혈철소(hemosiderin)의 국소적 축적이다. 주로 섬유지방유리질증(fibrolipohyalinosis)이나 아밀로이드혈관병에 의해 발생하지만, 미세색전등에 의한 출혈성 미세뇌경색등 이차성 원인으로 발생할 수도 있다1. 이환자의 경우 비록 작은 크기의 관통동맥 영역부위에 뇌경색이 발생하였지만, 기저핵과 뇌교에 거의 동시에 발생하였으며, 4년전에 없던 여러 부위에 새로운 다발성 뇌미세출혈이 확인되어, 미세색전에 의한 뇌경색 가능성이 있는 것으로 보았다. 식도경유초음파 검사는 다소 침습적인 검사이지만, 심방 및 판막부위를 잘 볼 수 있는 장점이 있다. 식도경유초음파 검사로 확인된 램블 증식증은 심장 판막부위에 드물게 자라는 얇고 운동성 있는 실 모양의 섬유 가닥으로 작은 혈전을 형성하여 뇌경색의 원인이 될 수 있다. 워낙 드물어 비교연구는 없지만, 뇌경색을 유발한 경우 일차적으로 항혈소판제를 사용하고 재발한 경우는 항응고제나 수술로 제거한다. 이환자의 경우 아스피린을 사용 중에 재발하였으며, 뇌미세출혈이 많아 치료약제의 선택이 어려웠다. 어떤 종류라도 뇌미세출혈이 있는 뇌경색 환자에서 항혈전제사용은 뇌출혈의 위험을 높일 수 있다. 최근 발표된 무작위 연구에서 cilostazol의 다발 뇌미세출혈이 있는 뇌경색 환자에서 아스피린 대비 뇌출혈의 발생 위험이 낮았다(0.12%/년 vs 1.49%/년; 위험비 0.08[95% 신뢰구간 0.01-0.60]; p=0.015]3. 항응고제의 뇌미세출혈에서 비교연구는 아직까지 없지만, NOAC(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant)이 와파린에 비해 뇌출혈발생 위험이 적어 이환자에서는 cilostazol과 함께 저용량의 NOAC을 사용하였다.

1. Fisher M. Cerebral microbleeds: Where are we now? Neurology. 2014;83:1304-1305
2. Ammannaya GKK. Lambl's excrescences: Current diagnosis and management. Cardiol Res. 2019;10:207-210
3. Park HK, Lee JS, Kim BJ, Park JH, Kim YJ, Yu S, et al. Cilostazol versus aspirin in ischemic stroke with cerebral microbleeds versus prior intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2021;16:1019-1030

Case 1: 몸이 기울어져서 걸음이 불편한 60세 남자

60세 남자가 내원 약 1년 전부터 점차 진행하는 보행장애로 내원하였다. 보행시 상체가 오른쪽으로 기우뚱하는 불수의적인 움직임이 있었다. 상체의 움직임 이외에 목의 굽힘과 왼쪽으로 회전하는 움직임도 동반하였다. 상체의 간헐적인 오른쪽 굽힘은 근간대경련으로 보았고 머리의 굽힘과 왼쪽으로의 회전은 근긴장이상으로 보았다. 신경학적 진찰에서 상하지의 심부건반사가 양측 모두 항진되어 있으나 병적과다반사는 없었다. 척수 MRI 결과 C2-4 부위의 추간판탈출증과 척추협착증이 있었고 해당 부위 압박척수병증을 동반하고 있었다. 그 외 척수 부위와 뇌 MRI에서 병변은 없었다. 환자의 이상운동증상을 척수근간대경련(spinal myoclonus) 중, 척수고유근간대경련(propriospinal myoclonus)로 판단하였고 클로나제팜을 투약하였다. 약물 복용 후 상체의 근간대경련과 목의 근긴장이상이 함께 호전되었다.

환자의 이상운동증상 중 상체의 기우뚱거림은 우측 내, 외측 복사근, 허리네모근 등 주로 하위 흉수 분절 (lower thoracic spinal cord)에서 신경지배를 받는 근육들에 의한 증상이나, 척수 MRI에서 발견된 병소는 경수 분절(cervical cord)에 있었다. 목의 근긴장이상은 우측 목빗근에 의한 것으로 보았고 이는 척수 병소 부위에 위치하는 운동신경의 지배를 받는다. 두 증상 중 상체의 근간대경련은, 원발 병소로 생각되는 부위와 증상을 일으키는 척수 분절이 해부학적으로 분리되어 있어 척수근간대경련 중에서 척수고유근간대경련으로 판단하였다. 하지만 척수고유근간대경련을 뒷받침할 수 있는 전기생리학적 검사(polymyography)를 시행하지 못한 것이 아쉬운 점이다. 일반적으로 척수근간대경련은 약물치료에 대한 효과가 제한적으로 알려져 있으나 이 증례의 경우 저용량의 클로나제팜 투약 후 뚜렷한 호전을 보였고 동시에 목의 근긴장이상도 함께 호전된 점이 흥미롭다.