62세 남자가 3개월 전부터 시작된 좌측 반신의 통증으로 내원하였다. 통증은 비교적 갑작스럽게 발생하였고, 저리고, 아리고, 화끈거린다고 하였다. 야간에 증상이 심해서 잠을 제대로 자기가 어려웠고, 악화와 호전은 있지만 비교적 지속되는 통증을 호소하였다.

환자는 1년 전 좌측 편마비로 우측 시상의 뇌경색을 진단받은 뒤 항혈소판제를 복용하고 있었고 마비증상은 곧 소실되어 일상생활에 불편함은 없었다(Figure 1A). 좌측의 반신통증으로 내원하였을 때 시행한 신경계진찰에서 정상 근력을 보였고 좌측 팔다리의 무해자극통증(allodynia)이 확인되었다. 깊은힘줄반사는 좌측에서 항진되어 있었다. 갑작스럽게 악화된 감각이상과 통증으로 뇌경색의 재발을 감별하기 위해 뇌자기공명영상검사를 추적하였으나 새로운 병변은 확인되지 않았다(Figure 1B). 정중신경체성감각유발전위검사에서 좌측 N19-P23 진폭이 반대측에 비해 약 50% 가량 감소되었고 이를 통해 시상겉질방사경로(thalamocortical radiation pathway)의 이상을 확인하였다(Figure 2). 뇌졸중 후 중추성통증(central post stroke pain, CPSP)으로 진단하였고 pregabalin을 투약한 이후 증상이 다소 호전되었다.

고찰

뇌졸중에서 통증은 흔한 증상으로 많게는 약 55%에서 보고되고 있으며 편마비가 있는 쪽의 어깨통증이 가장 흔하다. CPSP는 뇌혈관질환으로 발생한 뇌병변에 의해 나타나는 신경계통증을 의미하며 약 10%미만의 환자에서 나타난다.¹ 과거에는 이를 시상통증증후군(thalamic pain syndrome)이라고 불렀으나 시상 외에도 뇌줄기, 천막위(supratentorial) 병변에서도 발생하는 것이 알려지면서 현재는 CPSP로 불리고 있다. 흔히 발생하는 위치는 시상, 덮개-섬부위(opercular-insular region), 뇌줄기, 척수시상로(spinothalamic tract)와 척수삼차신경시상로(spino-trigemino-thalamic tract) 등이 있다.² CPSP는 뇌졸중 수상 후 3개월 이내에 발생하는 경우가 가장 많지만 2년이 경과된 이후에도 보고되고 있어 위 증례와 같이 뇌졸중을 진단받고 9개월 이후 통증이 발생하더라도 CPSP를 고려해야 한다.³ CPSP에 대한 진단기준은 Table 1에 정리하였다. CPSP는 뇌졸중환자의 인지기능저하, 신체기능저하와 우울증의 유병률을 높이고 삶의 질을 떨어뜨리기 때문에 적극적인 치료가 필요하다. 약물치료는 gabapentin, pregabalin, lamotrigine 및 amitriptyline이 효과가 있는 것으로 알려져 있고, 치료에 반응이 없는 환자는 환자에서는 비약물적 치료인 뇌심부자극술(deep brain stimulation)이나 반복경두개자기자극술(repetitive transcranial magnetic stimulation)과 같은 신경자극치료(neurostimulation therapy)를 고려해볼 수 있다. ¹

Take home message
1. CPSP는 뇌혈관질환으로 발생한 뇌병변에 의해 나타나는 신경계통증으로 뇌혈관질환이 발병하고 2년이 경과된 이후에도 발생할 수 있다.
2. CPSP는 환자의 삶의 질과 밀접한 관계가 있으므로 적극적인 치료가 필요하며 항경련제나 항우울제를 사용해볼 수 있다.

1. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-868.
2. Henry JL, Lalloo C, Yashpal K. Central poststroke pain: an abstruse outcome. Pain Res Manag 2008;13(1):41-49
3. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Diagnosis, prevalence, characteristics, and treatment of central poststroke pain. PAIN: Clinical Updates, IASP [Internet] 2015;23:1-7.

55세 여자가 1년 전부터 시작된 손발의 뻣뻣함, 붓고 아픈 증상으로 병원에 왔다. 타과에서 섬유근통(fibromyalgia)으로 진단받고 약을 1-2달 복용하였으나 온몸의 통증이 잘 조절되지 않아 원인 감별을 위하여 신경과에 의뢰되었다. 초진 시 환자는 몸의 모든 관절이 붓고 뻣뻣하고 잘 굽혀지거나 펴지지 않는 증상과 함께 근육통을 호소하였다. 허벅지와 손목, 손가락 통증이 심하여 앉아있다가 일어날 때 힘들다고 하였다. 고관절과 손목관절의 굽힘, 폄의 위약(MRC grade IV)이 확인되었다. 혈액검사 결과 크레아틴인산화효소(creatine phosphokinase, CPK)가 1691 IU로 증가되어 있었다. 근전도검사에서 근육병을 시사하는 소견과 다리 자기공명영상검사 T2강조영상에서 반막근(semimembranosus), 큰모음근(adductor magnus), 넙다리두갈래근(biceps femoris)의 신호증강(Figure 1. A), T1조영증강영상에서 반막근의 조영증강이 관찰되었다(Figure 1. B). 근육조직검사에서 염증세포의 근육내막, 다발막 침윤을 동반한 근육병 소견이 관찰되어, 염증성 근육병으로 진단하였다. 이후 시행한 관련 항체검사에서 항MDA-5 항체가 양성이었다. 고용량 정맥내 메틸프레드니솔론 치료에 이어 아자티오프린을 경구용 스테로이드와 같이 투여하면서 통증과 근위약의 호전을 보였고, CPK는 정상범위로 되었다.

고찰

광범위한 전신의 만성통증은 섬유근통의 주요 증상이다.¹ 섬유근통 혹은 섬유근통증후군(fibromyalgia syndrome, FMS)은 광범위한 통증과 기타 임상 및 정서적 증상을 특징으로 하는 만성질환으로 알려져 있다. 섬유근통이라는 용어가 1976년 처음 만들어진 이후 2010년에 진단 기준이 발표되었고, 2011과 2016년에 진단기준에 대한 추가 제안이 있었다.² 2019년 Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations, Innovations, Opportunities, and Networks (ACTTION) - American Pain Society (APS) Pain Taxonomy (AAPT)에서는 다음의 3가지 핵심 진단기준을 제시하였다.³
1) 9개의 가능한 부위(머리, 왼팔, 오른팔, 가슴, 배, 등상부, 엉덩이를 포함한 등하부, 왼다리, 오른다리) 중 6개 이상의 부위에서 다발성 통증을 호소.
2) 중등도 이상의 수면문제 혹은 피로감.
3) 최소 3개월 동안의 만성피로 혹은 수면문제를 동반한 다발성 통증을 호소해야 함.

위와 같은 진단기준이 있으나, 가장 중요한 점은 환자의 증상 및 통증을 일으킬 수 있는 다른 질환을 충분히 감별하는 것이다. 일반적으로 감별해야 할 질환은 표 1에 정리하였다.
실제 이 환자는 통증으로 인하여 다리가 불편한 문제를 호소하였으나 근위약에 대한 고민 없이 통증 조절에만 초점을 맞추어 치료하였기 때문에 진단이 늦어졌다. 물론 환자가 호소하는 증상과 관련된 모든 부분에 대해 검사가 필요하지는 않다. 그러나 환자가 지속적으로 호소하는 증상에 대한 객관적인 검사를 시행하지 않으면 환자가 호전될 기회를 놓칠 가능성이 높다. 따라서 섬유근통과 같이 임상적으로 진단하는 질환의 경우 이미 진단을 하고 약을 쓰고 있더라도, 다른 질환에 의한 증상일 가능성을 세심하게 고려하면서 환자를 진료하는 것이 중요하다.

Take home message
1. 전신통증을 호소하는 환자에서 섬유근통을 진단하려면 다른 진단에 대한 감별이 중요하다.
2. 염증성 근육병 환자에서 진단이 늦어진 경우 예후에 영향을 줄 수 있다. 따라서 환자가 위약과 관련된 증상을 호소할 경우 통증이 아닌 실제 위약이 있는 것인지에 대해 면밀한 검토가 필요하다.

1. Hauser W, Perrot S, Sommer C, Shir Y, Fitzcharles M. Diagnostic confounders of chronic widespread pain: not always fibromyalgia. Pain Rep. 2017;2(3):e598-e598.
2. Galvez-Sanchez CM, Reyes Del Paso GA. Diagnostic Criteria for Fibromyalgia: Critical Review and Future Perspectives. J Clin Med 2020;9(4):1219.
3. Arnold LM, Bennett RM, Crofford LJ, Dean LE, Clauw DJ, Goldenberg DL. AAPT Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. The Journal of Pain. 2019;20(6):611-628.

평소 두통이 없던 26세 여자가 1일 전 처음 생긴 두통으로 응급실에 왔다. 두통이 있기 4일 전 좌측 뺨과 입술 및 양측 눈썹주변에 발진이 발생하였다. 이와 관련하여 일반의원에서 진료 후 항바이러스제를 복용 중이었다. 내원 1일 전부터 좌측 안면부, 전두부 및 두정부에 두통이 발생하였고 좌측 귀의 먹먹함, 구역, 구토, 어지럼이 동반되었다. 두통의 양상은 안면부의 경우 날카롭게 찌르는 양상이었고, 좌측 전두부와 두정부는 욱씬거리는 양상으로 NRS 8점 이상이었다. 활력징후는 안정적이었고 발열은 없었다. 신경학적 진찰에서 좌측 삼차신경의 눈(ophthalmic) 및 상악(maxillary) 분지의 감각저하가 관찰되었으며 그 외 이상소견은 보이지 않았다. 귀 안쪽에 수포를 포함한 피부병변은 없었다. 뇌CT에 특이소견은 없었다. 뇌척수액검사에서 개방압은 26cm CSF로 높았으나, WBC 3, RBC 0, 단백질 및 포도당은 정상 소견이었다. 뇌MRI 검사는 이상소견이 없었다. 체질량지수는 21 kg/㎡ 이었고, 시신경유두부종은 관찰되지 않았다. 피부과 협진 시 발진은 단순포진바이러스 감염으로 진단되었다. 입원하여 항바이러스제를 복용하였고 두통은 정맥내 mannitol투여에 반응이 뚜렷하여 acetazolamide 750mg 유지하며 입원 12일째 퇴원하였다. 퇴원 시 두통은 NRS 3점 정도로 호전되었으며 6개월 추적 시에는 acetazolamide 없이 지내고 있다.

고찰

증례의 경우 응급실 내원 당시 발진을 동반한 두통은 있었으나 발열 및 경부강직 등의 증상은 없어 단순 감염에 의한 두통으로 판단할 수도 있다. 하지만 자세한 병력청취 시 주로 새벽과 아침 기상 시에 심한 두통을 호소하는 뚜렷한 자세성 두통 양상을 보였다. 또한 단순진통제에 의한 두통 호전은 없었으며 mannitol 및 acetazolamide에 효과가 있었다. 두개내압상승(intracranial hypertension)을 유발하는 감염으로 박테리아, 진균, 결핵성 수막염이나 수막뇌염, 라임병, 바이러스성 뇌염이 널리 알려져 있다. 1형 단순포진바이러스 감염의 경우도 두개내압상승을 동반한 뇌수막염/뇌염의 발생은 보고되나, 이러한 소견 없이 단순히 뇌압만 증가된 경우는 흔하지 않다. 그러므로 감염에 의한 이차 두개내압상승 외에도 뇌압상승을 유발하는 다른 이차적인 원인(Table 3; Mollan SP et al., JNNP 2018)을 확인할 필요가 있었다. 관련한 혈액검사 및 영상검사에서 이상소견은 관찰되지 않았다. 뇌MRI상 이상소견이 없다는 점에서 특발성 두개내압상승의 가능성도 고려하였으나 환자의 두통 발생의 시간 경과가 빠르고 선행하는 감염이 있었다는 점에서 가능성은 낮을 것으로 판단하였다. 두개내압상승으로 인한 두통의 경우 진단이 늦어지면 시력저하, 안구운동 장애 등 신경학적 변화를 유발할 수 있어 조기에 진단하여 치료하는 것이 중요하다. 본 증례와 같이 새로 발생한 두통 또는 이전과 다른 양상의 두통의 경우 항상 자세 변화에 따른 두통의 특징을 확인하는 것이 중요하다.

1. Mollan SP, Davies B, Silver NC, et al Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2018;89:1088-1100.

CASE 1: 악화하는 두통과 구역, 구토를 동반한 의식 저하를 나타낸 32세 남자

32세 남자가 7일 전부터 시작되고 최근 3일 사이 악화된 두통으로 응급실로 내원하였다. 두통의 강도는 내원 7일 사이에는 일상생활에 지장을 주었다고 하였고, 점점 위약감과 동시에 머리가 전체적으로 아픈 증상이 발생하였다. 내원 3일 전에는 전반적으로 두통 강도가 더 심해지고 메스꺼움과 함께 구토도 동반되며 위약감이 더 심해졌다고 하였다.
응급실에서 시행한 혈액 검사 상 고암모니아혈증 (hyperammonemia, 174 μmol/L; normal 12-66 μmol/L)가 동반되어 복부와 뇌 CT 시행하였으나 두통과 고암모니아혈증을 일으킬만한 이상 소견은 없었다. 입원 후 투통과 구역, 구통이 지속되면서 의식 저하가 동반되어 중환자실로 옮겨져 치료를 받았다. 이 과정에서 척수 천자를 통해 신경계 감염여부를 확인하였으나 검사상 이상 소견은 없었고, 고암모니아혈증이 더 심화된 것이 확인되었다 (403 μmol/L). 의식 저하를 동반할 만한 구조적 변화가 있는지에 대해 우선적으로 초음파를 이용하여 시각신경집 지름(optic nerve sheath diameter, ONSD)을 측정하여 뇌압이 상승된 소견이 확인되어 뇌자기공명영상 (brain MRI)을 다시 검사한 결과 이전 검사에서는 관찰되지 않았던 세포독성 부종 (cytotoxic edema)이 관찰되었다 (Figure A).
고암모니아혈증을 완화시키고자 벤조산나트륨 (sodium benzoate)와 혈액투석 (hemodialysis, HD)을 시행하였으나, 혈압 유지가 어려워 승압제를 사용하면서 지속적 신대체요법 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 으로 변경하였다. 이후 혈장 아미노산 (plasma amino acids) 검사 및 소변 유기산 (urine organic acid) 검사를 통해 혈장 아미노산에서 citrulline 감소 (9.5 nmol/mL; normal 12-55 nmol/mL), 소변 유기산에서 orotic acid의 증가 (169.8 mmol/mol Cr) 및 uracil (4.1 mmol/mol Cr)이 검출되는 소견이 관찰되었다. 이 결과를 통해 추가적인 유전자 검사를 시행하였고 유전자 검사상에서 ornithine transcarbamylase gene의 hemizygous variant가 발견되어 최종적으로 adult-onset ornithine transcarbamylase deficiency (OTCD)로 진단하였다 (Figure B).
지속적으로 치료하면서 고암모니아혈증은 호전되었으나 고암모니아혈증으로 인해 발생한 비가역적인 뇌부종 (Figure C)으로 인하여 타병원 전원 후 사망하였다.

고찰

고암모니아혈증은 간경변과 비 간경변 고암모니아혈증으로 분류될 수 있으며 이번 증례와 같이 비 간경병 고암모니아혈증의 경우 암모니아 제거가 감소되거나 암모니아의 생성이 증가되는 경우에 발생할 수 있다. 특히, 이번 증례에서는 간 내의 요소 회로 (urea cycle)의 ornithine transcarbamylase의 결핍으로 인하여 발생한 증상으로, 원인으로는 출혈, 감염, 단백질 섭취의 증가나 감소, 급격한 체중감소 및 영양 섭취 부족, 신질환 등이 있다. 이번 증례의 경우 식욕 저하로 인한 영양 섭취 부족으로 인하여 요소 회로 내 ornithine transcarbamylase deficiency로 인한 고암모니아혈증이 발생하였고, 이와 더불어 glutamine의 증가로 인한 뇌부종이 더 악화된 것으로 추정된다.
고암모니아혈증의 증상은 특징적이지 않고 다양하게 나타날 수 있어 다른 질환으로 오진될 수 있다. 따라서, 혈액 검사상 고암모니아혈증이 동반된 경우 비가역적인 부작용으로 인하여 환자가 사망하지 않도록 지속적인 혈중 암모니아 검사와 더불어 혈중 암모니아를 감소시킬 수 있는 치료를 동시에 시행해야 하는 것이 가장 우선적이다. 고암모니아혈증이 동반된 환자에서 가장 효과적인 치료법은 혈액투석으로 혈중암모니아농도가 >250 μmol/L 경우 반드시 고려해야 할 치료법이며 동시에 벤조산나트륨이나 페닐부틸산나트륨 (sodium phenylbutylate)를 사용하여 혈중암모니아가 축적되지 않고 소변으로 배출될 수 있도록 해야 한다. 추가적으로 L-arginine hydrochoridea나 N-carbamylglutamate를 사용해볼 수 있다.

Take home message
고암모니아혈증이 동반된 환자에서 지속적인 혈중 암모니아 검사와 함께 벤조산나트륨이나 페닐부틸산나트륨 (sodium phenylbutylate)를 사용하고 혈중암모니아농도가 >250 μmol/L 경우 혈액투석을 고려하여 뇌부종으로 인하여 비가역적인 예후를 초래하지 않도록 주의해야 한다. 특히, 고암모니아혈증의 경우 특별한 증상을 나타내는 경우가 없어 고암모니아혈증을 의심해보는 것이 중요하며 원인을 확인하기 위해 혈장 아미노산, 소변 유기산 검사도 고려해 볼 수 있다.

1. Stepien KM, Geberhiwot T, Hendriksz CJ, Treacy EP. Challenges in diagnosing and managing adult patients with urea cycle disorders. J Inherit Metab Dis 2019;42:1136-1146.

2. Anderson D, Jain-Ghai S, Sligl WI. Adult-onset presentation of a urea cycle disorder necessitating intensive care unit admission. Can J Anaesth 2020:67:1094-1096.
3. Wang B, Jha P. A case of atypical adult presentation of urea cycle disorder. WMJ 2019;118:98-100.

CASE 1: 37 year-old male presenting with parkinsonism

기저질환이 없던 34세 남자 환자로, 수개월이상 진행하는 서동과 균형장애로 내원함. 내원당시 akineto-rigidty 형태의 전신적 파킨슨증상이 양측 대층으로 관찰되며, 양손의 dystonia 가 있었음. 가면양 얼굴과 눈움직임에서는 hypometric saccade, delayed saccadic initiation 이 관찰되었으나 nystagmus는 없고 실조증은 없었음. 호엔야는 3단계로, levodopa 투여로 UPDRS 가 36점에서 26점으로 호전되었음. 파킨슨병으로 생각할 수 있으나, 나이가 젊고 증상 초기부터 발음이 어둔하고, 균형장애가 있으며, 양측대칭의 증상발현과, 사지의 심부건 반사가 항진소견을 보임. 이에 파킨슨병 이외에 다른 원인들에 대한 검사가 필요하다고 생각됨. 환자의 어머니는 정상, 모계 유전력은 없었으며, 부계는 교통사고 사망으로 가족력을 파악할 수 없었음. 유전성 파킨슨병, 다른 유전성 퇴행성 혹은 기저핵 질환, 이차성 파킨슨증의 원인들을 고려하여 추가 검사를 시행함. Brain MRI 에서는 기저핵의 철분 침착등의 이상소견은 발견되지 않았고, 뇌졸중등 이상신호는 관찰되지 않았고, 전반적인 뇌위축이 관찰됨. 도파민수용체 PET 검사에서 정상인과 비교하여 양측으로 전반적으로 작아진 striatum의 tracer uptake 가 관찰되나 일반적으로 관찰되는 파킨슨병에서의 이상소견과는 차이가 있었음. 유전자 검사 SCA 및 PARK2 유전자 검사는 정상이었으며, 윌슨병을 배제하기 위한 구리 및 ceruloplasmin 수치는 정상이었음.

환자에게서 처음부터 관찰된 hypometric saccade 와 delayed saccadic initiation 소견, 전반적인 뇌위축을 고려하여 가족력이 명확하지 않았음에도, 성인에서 파킨슨병으로 시작하는 헌팅턴병을 고려하게됨. 이에 시행한 유전자 검사에서 Huntingtin 유전가의 CAG 반복수가 50으로 증가되어 있음을 발견하여 헌팅톤병에 의한 파킨슨증상으로 진단함. 환자는 현재까지 4년의 추적기간동안 levodopa를 하루 600mg까지 증량하여 복용중이나 무도증은 없으며, 파킨슨증상은 지속적으로 진행하여 UPDRS 57점임, 인지기능도 점차 악화되고 있음.

이 환자의 경우 성인에서 드물게 발생하는 파킨슨증상으로 시작된 헌팅톤 병으로. 파킨슨증상으로 시작하는 경우는 대부분 소아에서 발생하는 경우(Westphal variant)이나, 이 환자는 성인에서 파킨슨증상으로 시작됨. 성인에서 파킨슨증상으로 시작하더라도, 대부분 무도증 형태를 동반하게 되나, 이 환자의 경우는 무도증 없이 4년의 경과를 지내고 있으며, levodopa에 다소 효과를 보이는 드문 형태임. 이 환자에서 헌팅톤병을 의심할 수 있는 중요한 힌트로 특히 안구운동이상이 관찰되는 점이 중요하며, 뇌영상에서 전반적인 뇌위축이 관찰되었던 점이 중요함.

유전성 질환에 있어서 최근 NGS를 이용하여 여러 질환을 검사하게 되지만, 헌팅톤병을 포함한 삼염기 반복질환등은, NGS를 통해 일반적으로 검사가 불가하므로, 꼭 임상증상으로 의심하고 검사를 하지 않으면, 진단을 놓칠 수가 있음.

CASE 1: 급속하게 진행하는 보행장애와 하지 위약감을 주소로 내원한 79세 여자

79세 여자가 내원 2일 전부터 발생하여 급속하게 진행하는 보행장애와 하지위약감을 주소로 내원하였다. 고혈압 외에 특이 기왕력은 없었다. 근력 검사상 상지의 위약은 저명하지 않았으나, 하지 근력은 전반적으로 MRC 4+로 측정되었고 항문 긴장도는 저하되었고 요의와 변의도 저하되어 있었다. 좌측 하지의 진동감각이 우측에 비해 감소하여 있었고 하지 전체의 저린 듯한 이상감각과 바늘로 찌르는 듯한 양상의 통증을 호소하였다. 양측 사지의 심부건반사는 정상이었다.

입원 2일째 하지 근력은 MRC 4로 감소되었다. 우측 하지의 심부건반사가 항진되어 있었으며 양측에서 바뱅스키징후와 발목간대경련이 관찰되었다. 척추 자기공명영상에서는 T2 강조영상에서 T8-T12 위치의 척수에 고신호강도를 보이는 병소가 관찰되었고 조영 증강은 분명하지 않았다. 환자의 상위운동신경원 징후와 척추 자기공명영상에서 관찰된 병소에 대해 뇌척수액 검사를 시행하였고 백혈구 1개, 단백질 30 mg/dL로 감염의 증거는 없었다. 급성횡단성척수염(ATM) 진단하에 고단위 스테로이드 정주를 시작하였다.

치료에도 불구하고 하지의 근력악화는 지속되었고 T8 피부분절 이하의 감각 수준을 추가로 확인하였다. 또한 심부건반사가 양측 하지에서 모두 감소되어 있었다. 병변의 진행 상태를 확인하기 위해 척추 자기공명영상과 신경전도 검사를 추적하였다. 앞서 T2 강조영상에서 보였던 T8-T12 척수 분절의 고신호강도가 보다 명확하게 관찰되었으며, T7 척수 분절까지 넓어진 상태였다(Figure 1). 입원 12일째 추적한 운동신경전도 검사에서 좌측 비골신경과 양측 경골신경의 복합근육활동전위의 진폭이 50% 이상 현저하게 감소되어 있었고 H-반사와 F파는 소실되었으나 종말 잠복기와 신경전도속도는 보존되어 있었다. 감각신경전도검사는 정상 소견을 보였다(Table 1).

이후 추가로 anti-GM1 IgM 양성이 확인되어 급성으로 진행하는 ATM과 AMAN type의 GBS가 병발되었다고 판단하였다. 정맥 면역글로불린 주사를 투여하면서 경구 스테로이드 제제를 함께 유지하기로 하였다. 하지 위약감은 서서히 호전되는 경과를 보였고 퇴원 3개월 후 외래 방문 시 환자는 독립 보행이 가능하였다.

고찰

GBS와 ATM의 병발 증후군(overlap syndrome)으로 일컫는 이번 증례는 상위운동신경원과 하위운동신경원 징후가 동시 다발적으로 나타나기 때문에 질병초기에 진단하는 것이 어렵기 때문에 면밀한 임상양상관찰 및 신경학적 검진이 요구된다. 말초와 중추신경계의 수초에서 발견되는 공통된 항원 결정 부위 (epitope)의 존재로 인해 GBS에서 발생하는 면역매개반응이 말초신경에서뿐만 아니라 중추신경에서도 나타날 수 있다고 설명하나 아직 기전에 대한 추가연구가 필요하다.

1. In Hee Kwak, Na Hee Kim, Yoo Hwan Kim, A Rare Case of Acute Motor Axonal Neuropathy and Acute Transverse Myelitis Overlap Syndrome. Korean Journal of Neuromuscular Disorders, 2021. 13(2).

CASE 1: 두통과 시야 흐림을 주소로 온 20세 여자

증례1: 20세 여자가 뿌옇게 보이는 증상과 머리 전체의 압박감이 느껴지는 두통으로 내원하였다. 동반 증상은 없었다. 신체 검사에서 환자는 비만(BMI 34.47)하였고, 안구운동을 포함한 신경학적 검사에서 이상소견이 없었다. 안과적 검진에서 양안의 유두부종이 확인되었으며 시야검사에서 생리적 암점이 증가되어 있었다.(Fig A, B) 뇌영상검사에서 안구 후방 눌림, 시신경주변의 거미막하공간의 확장, 빈 안장(empty sella), 뇌정맥영상에서 우측 가로정맥굴의 협착이 확인되었고 뇌 실질내 병터는 없었다.(Fig C, D) 뇌척수액 검사에서 개방 압력 45cmCSF로 현저히 증가되어 있는 것 외의 이상소견은 확인되지 않았다. 특발성두개내압상승을 진단하였고 아세타졸아마이드 복용 및 체중관리를 시행하였고 시각 증상의 호전을 보였다.

증례2: 26세 여자가 좌측 시야가 뿌옇고 초점이 맞지 않는 증상과 함께 박동성 이명, 뒷목이 뻐근한 두통으로 내원하였다. 피부염 과거력이 있었으나 현재 복용 약물이 없었다. 신체 검사에서 환자는 과체중(BMI 23.3) 이었고, 안구운동을 포함한 신경학적 검사에서 이상소견이 없었다. 안과적 검진에서 양안의 시신경 유두부종과 유두출혈이 확인되었다. 뇌자기공명영상검사에서 안구 후방 눌림과 양안의 시신경유두의 조영 증강이 확인되었고 눈확 내 시신경이 구부러진 모양을 보였고, 시신경주변의 거미막하공간 확장된 소견을 보였다.(Fig E, F) 뇌정맥영상에서 우측 가로정맥굴의 협착이 있었다. 뇌척수액 검사에서 개방 압력 27cmCSF로 측정되었으나 그 외 이상소견은 없었다. 종합해 보았을 때 특발성두개내압항진이 가장 의심되어 아세타졸아마이드 복용을 시작하였다. 추가 문진 시 1주 전까지 아토피피부염에 대하여 사이클로스포린, 알리트레티노인 (alitretinoin)을 3개월간 복용하였던 사실이 확인되어 최종적으로 약물 복용으로 인한 이차성 두개내압상승으로 진단하였다. 환자는 피부과 약물 중단 및 아세타졸아마이드 복용 후 시각 증상의 회복을 보고하였다.

두개내압상승은 특발성 또는 이차성으로 발생할 수 있다. 특발두개내압 상승은 주로 과체중인 가임기의 젊은 여성에서 발생하며 두통. 다양한 시각 증상, 복시, 박동성 이명 등의 증상이 나타난다. 이에 대한 병태생리는 아직 명확하지 않으나 공통적으로 뇌척수액 항상성이 유지되지 않는 것이 주 요인으로 생각된다. 진단은 2013년 Friedman이 제시한 진단 기준에 따라 시신경유두부종이 동반되는 경우와 그렇지 않은 경우를 나누어 진단하며, 시신경유두부종이 동반되지 않은 경우 뇌영상검사소견을 함께 고려한다. ICHD-3β에서 특발두개내압상승 관련 두통의 진단기준을 새로이 제시하였다. 두 기준 모두 뇌척수액 검사에서 25cmCSF 이상의 개방압력이 측정되어야 하며 뇌압 상승을 일으킬 수 있는 뇌의 기질적 원인과 내분비질환, 약물 복용력 등의 이차성 두개내압상승에 대한 감별이 필요하다. 가장 중요한 치료의 목표는 두통 조절과 시력의 보존으로, 유일한 질병조절요법 (disease modifying therapy)은 저칼로리식단을 통한 체중 감량이다. 약물치료로는 아세타졸아마이드 (acetazolamide 500~1000mg/day), 토피라메이트 (topiramate 100~150mg/day)를 사용 할 수 있다. 전격 시력 소실이 발생한 경우 시신경집감압술 (optic nerve sheath fenestration), 뇌척수액션트. 뇌정맥동 스텐트 삽입술 등이 시도 될 수 있다.

CASE 1: 경련 발작과 편마비가 동반된 35세 여자 외 2명

28세 여자가 심한 두통 후 발생한 경련으로 응급실에 내원하였다. 두통은 삼일 전 발생하였으며, 양상은 양측 머리를 누르는 박동성 두통이었고 오심이 동반되었다. 내원 당일에는 두부 전반에 걸친 양상으로 바뀌었고 내원전에 좌측 손끝이 저리면서 경련을 하였다. 과거력상 특이소견은 없으나 피임약을 1년정도 복용 중이였고, 신경학적 검사에서 좌측 손가락에 저림 말고는 다른 이상은 없었다. 내원 후 시행한 혈액 검사에서 D-이합체 (D-dimer)는 1.62 μg/mL로 상승해 있었으나 다른 검사에서는 이상소견을 보이지 않았다. 타병원에서 시행한 뇌 컴퓨터 단층활영 (Brain CT)에서는 특이 이상은 없었다고 하였다. 입원하여 시행한 뇌파에서는 이상소견은 없었고 간질을 감별하기 위해서 시행한 뇌자기공명영상(Fig. A,B,C. white arrow) 및 자기공명 정맥조영술 (Fig. E,F. Yellow dot line)에서 상시상정맥동과 우측 회정맥동 및 우측 피질 정맥이 혈전이 광범히 있는 것을 확인 하였다. 또한 우측 피질 정맥 혈전 부위의 중심전회(precentral gyrus)에 정맥경색으로 생각되는 T2 고신호 강도 병변(Fig.D, red arrow) 가 있었음. 뇌정맥혈전증을 확인 후 항응고치료를 바로 시행하였고 추적 관찰한 영상에서도 혈전증은 호전되었다.

고찰

뇌정맥혈전증의 신경영상 진단.
다양한 원인과 증상 때문에 임상진단이 어려운 경우가 많은 것처럼, 영상검사에서도 뇌실질의 병변이 뚜렷하지 않은 경우 쉽게 간과하여 진단을 하지 못하는 경우가 종종 발생할 수 있다. 임상증상을 바탕으로 CVT 에 대한 많은 의심을 가지고 뇌정맥동과 뇌정맥에 대한 세밀한 평가를 하는 것이 필요하다^1,2
영상검사를 통하여 직접 징후(direct sign)인 정맥동과 정맥내 혈전을 발견하고, 폐색된 정맥동과 정맥의 위치 및 범위를 알아내며, 이로 인한 간접 징후(indirect sign)인 혈관성부종, 정맥성 뇌경색 및 뇌출혈, 수두증 등의 여부를 파악한다.^1,3

1. CT와 CT Venography
조영증강을 하지않은 CT (non-contrast CT)가 CVT 환자에서 첫 번째 영상검사가 되는 경우가 가장 많기 때문에 상당히 중요하다. 약 25~30% 정도의 환자에서는 정상으로 보이며 부종, 정맥성 뇌경색 및 출혈이 동반되지 않은 경우에 진단이 쉽지 않을 수 있다. 정맥 혈전의 음영은 정상 경막이나 정맥의 음영과 비교하여 아주 조금 높기 때문에 발견이 쉽지않고 대부분의 정맥동이나 정맥이 두개골에 인접하여 위치하기 때문에 빔경화효과(beam-hardening effect) 등에 의해 가려지는 경우가 발생할 수 있어 주의가 필요하다. 약 50~60% 정도의 환자에서 경동맥보다 약간 높은 음영의 혈전이 정맥 또는 정맥동 내에 보이는데 이를 “cord sign” 또는 “(hyperdense) dural venous sinus sign”이라고 한다. 조영증강 CT (contrast-enhanced CT)는 좀 더 도움이 될 수 있는데 조영증강이 되지 않는 혈전을 둘러싸는 경막의 조영증강 효과로 주요정맥동에 “empty delta sign”이 보이며 그 주변으로 커지거나 구불구불한 측부정맥들이 보이기도 한다. CT혈관조영술이나 CT정맥조영술(CT angiography or CT venography)은 MR 정맥조영술(MR venography, MRV)에 비하여 쉽게 촬영이 가능하고 인공물(artifact)이 거의 없기 때문에 혈전에 의한 충만결손(filling defect)을 좀 더 정확하게 볼 수 있어 매우 높은 민감도와 특이도를 보인다. (그림 1,2,3)

2. MRI와 MR Venography (MRV)
MRI는 정맥혈전의 발견은 물론 뇌실질의 혈관성부종과 허혈성 변화 및 점상출혈 등을 정확하게 볼 수 있어 CVT의 진단에 매우 유용한 방법이다. 하지만 혈전의 시기에 따라 - 특히 급성기에는 - 정상 정맥 혈류와 비슷한 신호강도로 나타날 수 있어 혈전 자체를 발견하기 어려울 수도 있어 주의가 필요하다. MRV는 민감도가 높은 검사이지만 많은 한계가 있다. 특히 조영증강을 하지 않는 MRV (3D Phase contrast, PC MRV 또는 2D/3D Time-of-flight, TOF MRV)는 한쪽 정맥동의 형성부전(hypoplasia)이 있는 경우에 CVT로 오인 할 수 있으며, 느린 혈류가 남아있는 부분도 폐색된 것처럼 보일 수 있고, 동맥혈류의 신호가 완전히 억제되지 않아 복잡하게 보일 수도 있으므로 영상 최적화를 위한 노력이 필요하다. 특히 피질정맥의 혈전증은 발견하기가 매우 어렵다. 이를 극복하기 위해 조영증강 MRV를 얻으면 정맥이 더욱 뚜렷하게 보이기 때문에 CVT의 진단이 좀 더 정확해진다. 따라서 MRI로 평가를 하는 경우에는 MRV와 함께 급성기 혈전과 뇌실질의 출혈을 잘 보여주는 T2*-강조영상, 혈전에 의한 충만결손과 혈전의 범위를 보여주는 조영증강 3D T1-강조영상, 정맥성 뇌경색(venous infarction)을 확인할 수 있는 확산강조영상(diffusion-weighted image) 등을 포함하여 완전한 검사를 하는 것이 필요하다. (그림 1,2,3)

1. Dmytriw AA, Song JSA, Yu E, et al. Cerebral venous thrombosis: state of the art diagnosis and management. Neuroradiology 2018

2. Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, et al. Imaging of cerebral venous thrombosis: current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics 2006;26 Suppl 1:S19-41; discussion S42-3
3. Chiewvit P, Piyapittayanan S, Poungvarin N. Cerebral venous thrombosis: diagnosis dilemma. Neurol Int 2011;3:e13
4. 뇌혈관내치료의학, 2020