수면다원검사(Polysomnography )는 폐쇄성수면무호흡증, 중추성수면무호흡증, 상기도저항증후군 등과 같은 수면호흡장애뿐만 아니라, 기면증, 특발성 과수면증 등과 같은 주간과다 졸림증, 렘수면행동장애, 몽유병 등과 같은 수면 중에 나타나는 사건수면, 그리고 하지불안증후군, 주기적하지운동증, 치료되지 않는 만성불면증을 진단하고 평가하는데 이용된다.

2018년 7월 1일부터 전체 수면장애 중, 폐쇄성수면무호흡증, 그리고 기면증 또는 특발성 과수면증의 진단을 위한 수면다원검사가 보험급여가 시행되었다. 의사라면 누구나 폐쇄성수면무호흡증과 기면증, 특발성 과수면증을 진단하기 위해서 수면다원검사를 처방할 수 있지만, 검사한 수면다원검사를 판독하고, 보험급여 청구하기 위해서는, 일정 정도의 수면다원검사에 대한 교육을 이수한 수면다원검사 교육이수증을 취득하여야만 가능하게 되었다.

본 글에서는 보험급여가 된 수면다원검사에 대한 구체적 보험기준을 살펴보고, 실제 임상현장에서 수면다원검사를 운영하고 실시하는데 고려해야 할 사항에 대해서 다루고자 한다.

1. 수면다원검사

수면 단계와 수면 중에 나타나는 생리 변화를 기록하기 위해서 수면 중 뇌파(EEG), 안전도(EOG), 하악 근전도(Chin EMG), 다리 근전도(Leg EMG), 심전도(EMG), 코골이 (Snoring), 호흡(Respiratory Airflow), 흉부와 복부의 호흡운동(Respiratory Effort), 혈중산소포화농도(Oxy-meter), 이산화탄소(end tidal CO2, subcutaneous CO2)등의 생체신호를 동시에 기록할 수 있는 센서들을 부착하고, 적외선 카메라를 이용한 비디오 모니터링을 하고 이를 분석함으로써, 수면의 구조와 효율 및 수면 중 발생한 사건을 객관적으로 평가할 수 있다.

1) 수면다원검사 분류
수면다원검사에는 밤에 하는 야간수면다원검사(night PSG)와 지속기도양압측정 수면다원검사(CPAP pressure titration PSG)가 있으며, 주간졸음증을 평가하기 위해 야간수면다원검사 후 다음 날 낮에 하는 다중수면잠복기반복검사(multiple sleep latency test, MSLT)와 각성유지검사(wakefulness maintenance test, MWT)가 있다. 야간수면다원검사는 부착하는 센서와 수면기사의 여부에 따라 4가지로 구분할 수 있다.
(1) Level I 검사: 수면검사실에서 표준화된 뇌파, 근전도, 안전도검사, 심전도, 호흡량측정기, 가슴운동과 복 부운동측정기, 산소포화도 등 최소한 7가지 이상 센서를 부착하고 수면기사가 상주하면서 환자 상태를 지속적으로 관찰하고 처치하면서 진행하는 검사
(2) Level II 검사: 앞에서 언급한 모든 센서를 부착하고 수면다원검사를 하지만 수면기사 없이 진행하는 검사
(3) Level III 검사: 호흡 관련 센서와 심전도, 그리 고 산소포화도를 포함하여 최소 4가지 센서를 부착하고 수면기사 없이 하는 검사
(4) Level IV 검사: 여러 가지 센서 중 1가지 또는 2가지를 부착하고 수면기사 없이 진행하는 검사(Level IV)로 구분할 수 있다. Level III, Level의 검사는 휴대할 수 있는(portable) 검사로, 검사 장비를 빌려서 가정에서 검사할 수 있다.(Home sleep test)

2) 수면다원검사의 적응증
수면다원검사는 수면생리를 이해하고 다양한 수면장애를 진단하고 치료효과를 평가하는 데 이용된다.
(1) 수면호흡장애의 진단과 추적 평가: 폐쇄성 수면무호흡-호흡저하증후군(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome), 중추성 수면무호흡증후군, 상기도저항증후군, 비만저환기증후군(obesity hypoventilation syndrome)
(2) 적정양압측정을 위한 수면다원검사(CPAP pressure titration polysomnography)
(3) 주간 졸음증의 진단과 장애 정도의 평가 및 추적 평가: 기면증, 특발성 과다수면증, 반복성 과다수면증, 외상후 과다수면증 등
(4) 수면 중 이상행동증의 진단과 장애 정도의 평가 및 추적 평가: 렘수면행동장애, 몽유병, 야경증, 악몽, 이갈이, 기타 사건 수면, 야간 경련 발작 등
(5) 주기적 사지운동증, 하지불안증후군의 진단과 장애 정도의 평가 및 추적 평가
(6) 만성불면증의 원인 규명

2. 수면다원검사 급여 기준

1) 폐쇄성수면무호흡-저호흡증후군 진단을 위한 수면다원검사 급여 기준
- 아래의 가), 나) 또는 가), 다)의 조건을 만족하는 경우
가) 주간졸림증(daytime sleepiness), 빈번한 코골이 (habitual snoring), 수면무호흡, 피로감 (nonrestorative sleep), 수면 중 숨막힘, 잦은 뒤척임, 수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우
나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가 (Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Friedman 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상^주 또는 내시경검사를 이용한 Muller maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우
※ 주: 만13세미만 연령의 경우는 grade 3이상, 만13세이상 연령의 경우는 grade 2이상 적용
다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30 kg/m2이상인 경우

2) 기면증 또는 특발성 과다수면증 진단을 위한 수면다원검사 급여기준
- 아래의 가), 나) 또는 가), 다)의 조건을 만족하는 경우
가) 웹워스 졸음증 척도(Epworth Sleepiness Scale) 10 이상
나) 과도한 주간졸림증이 있고, 허탈발작이 동반될 때(narcolepsy with cataplexy)
다) 하루에 7시간 충분히 잠을 자도, 과도한 주간졸림증이 3개월 이상 지속되어 일상생활에 불편을 초래할 때(narcolepsy without cataplexy or idiopathic hypersomnia)

3) 수면다원검사의 검사항목과 시설기준
(1) 검사 항목: 뇌파(EEG), 안전도(EOG), 근전도-턱(EMG-submental), 심전도(ECG), 호흡기류(Airflow), 호흡노력 (Respiratory effort), 산소포화도(SaO2), 체위감시(Body position), 하지근전도(EMG-ant.tibialis)를 모두 포함하여 실시하여야 함
(2) 시설 기준: 수면평가장치(Polysomnograph), 검사 조정실(Control Room), 적외선카메라, 검사 중 검사대상자와 검사자가 연락할 수 있는 연락장치, 검사대상자에 부착된 센서와 연결되는 신호 전환 장치 등이 설치된 환자별로 독립된 수면검사실을 갖추고 시행해야 함. 또한, 검사 중 환자에 대한 기본처치 및 응급상황 시 심폐소생술 등이 가능하여야 함.

4) 수면다원검사 인정횟수
(1) 진단 시: 1회 인정
(2) 진단 후 양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하는 경우와 치료목적의 처치 또는 수술 후: 각각 1회씩 인정
(3) 마지막 검사 시행 6개월 이후 환자상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정함.

5) 실시 인력기준
보건복지부 장관이 인정하는 수면다원검사 정도관리위원회에서 정한 기준을 충족한 전문의가 시행(검사 결과에 대한 해석ㆍ판독 포함) 한 경우에 인정하며, 수면다원검사를 실시하는 요양기관은 해당 인력에 대한 변동 사항이 있을 경우 지체 없이 이를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.

3. 수면다원검사 급여 청구 할 수 있는 수면다원검사 교육이수자 수면다원검사 정도관리위원회 규정

1) 수면다원검사 정도관리위원회와 수면다원검사 교육 이수증: 2018년 7월 1일부터 수면다원검사가 보험급여가 되면서, 수면다원검사 정도관리위원회에서 승인된 수면다원검사 교육이수증을 소지한 의사만 검사한 수면다원검사를 보험 청구할 수 있게 되었다. 수면다원검사 정도관리위원회는 수면학회를 대표하는 대한수면학회와 대한수면의학회의 공동 산하조직으로, 신경과, 정신건강의학과, 이비인후과, 소아청소년과, 호흡기내과 등 총5개의 수면의학 관련 전문학회에서 각 3명씩 위원을 추천 받아서 총 15명으로 구성되며, 수면다원검사 교육 이수자의 자격취득, 유지, 갱신, 자격취소 등과 관련된 업무를 관장하고 있다. 수면다원검사 정도관리위원회에서는 전격적으로 시행한 수면다원검사의 보험급여와 급여청구에 대한 초기 혼란을 최소화 하고자, 수면다원검사 급여화 시행 이전에 수면다원검사를 이미 시행하고 판독하였던 병원과 진료의사들에게는 그동안 수면다원검사를 시행하고 판독한 자료를 제출 받아서 심사하여, 2018년 7월 1일부터 3년간 유효한 ‘임시 수면다원검사 교육이수증’을 기존에 수면다원검사를 시행하고 있었던 병원에서 보험 급여 조건에 맞는 환자들에게 시행한 수면다원검사에 대한 보험청구를 할 수 있도록 하였다.

2) 수면다원검사 교육이수자가 되기 위한 조건: ‘임시 수면다원검사 교육이수증’을 발급받은 의사뿐만 아니라, 새롭게 수면다원검사 교육이수증 발급 받고자 하는 의사는, 최근 3년이내에 교육 평점 10점이상과 임상교육평점 10점이상을 모두 정식 “수면다원검사 교육이수증”을 취득할 수 있다.
(1) 교육 평점: 대한수면연구학회, 대한수면학회, 대한신경과학회 등 정도관리위원회에서 인정한 수면다원검사 교육 주관학회에서, 정도관리위원회의 승인을 받아 운영하는 수면다원검사 관련 교육프로그램 교육을 받고 취득하는 평점(하루 최대 4평점까지 인정됨)
(2) 임상교육평점: 책임지도의사의 지도하에 수면다원검사 관련 교육을 받고 책임지도의사의 지도하에 50건이상의 수면다원검사를 판독하여 이를 정도관리위원회에 제출하거거나, 정도관리위원회에서 운영하는 일련의 임상교육 과정을 모두 이수하여 취득하는 평점 (단, 현재 정도관리위원회에서는 책임지도의사의 자격과 조건에 대한 논란이 있어 아직 책임지도의사를 선정하지 않고 있으며, 현 시점에서 임상교육평점을 취득하기 위해서는 올해 하반기부터 시행될 예정인 정도관리위원회 주관의 일련의 임상교육 과정을 모두 이수 하여야 하며, 향후 책임지도의사가 선정되면, 6개월 이상 책임지도의사의 지도하에 교육받은 것으로 임상 교육평점은 대체 될 수 있음.)
(3) 이러한 평점 취득은, 전공의 수련과정에서 받은 교육은 인정되지 않으며, 전문의 자격을 가진 이후에 위의 평점을 취득할 수 있다.

3) 수면다원검사 교육이수자 자격 갱신
수면다원검사 교육이수자는 수면다원검사에 대한 전문적 지식과 수기를 계속 유지하도록 관리하기 위해서, 수면다원검사 교육이수자 자격을 취득 후, 매 5년마다 자격을 갱신하여야 한다. 자격을 갱신하기 위해서는, 정도관리위원회나 정도관리위원회가 인정한 수면다원검사 교육 주관학회에서 위원회의 승인을 받아 실시하는 전일 동안 시행하는 수면의학 학술프로그램에 참석하여 연수평점을 취득하여야 하며, 5년간 총 30점 이상의 연수평점을 취득하여야 한다.

수면다원검사는 뇌파와 근전도를 기반으로 수면의 단계를 측정하고, 호흡기류와 가슴, 복부의 움직임, 산소포화도의 변화, 다리 근전도, 심전도의 기록을 통해 수면호흡장애와 사건수면, 주기적하지운동증 등의 다양한 수면장애를 진단하는 검사로, 뇌파와 근전도 신호의 생리를 이해하고 이를 분석하고 판독하는데 익숙한 신경과의사들에게는 쉽게 접근하여 배울 수 있는 검사이다.

뇌졸중 환자의 50%, 치매와 파킨슨병 환자의 20-30%, 뇌전증 환자의 30%, 그리고 약물 난치성 고혈압 환자의 60-70%, 고혈압과 당뇨환자의 50-60%에서 수면무호흡증이 동반되고 있을 정도로 신경 질환에서 수면무호흡증은 매우 흔하다. 또한 폐쇄성수면무호흡증은 고혈압, 당뇨, 뇌졸중, 치매, 치명적 심혈관질환, 졸음운전사고의 위험성을 2-4배 정도 높이며, 나아가 사망률도 4배 정도 증가시키는 것으로 알려져 있다. 하지만 폐쇄성수면무호흡증을 적극적으로 진단하여 치료하면, 관상동맥 시술한 환자의 사망률을 절반을 낮추며, 심방세동의 재발을 70% 낮추고, 뇌졸중환자의 사망률을 33%로 감소시킬 수 있다. 따라서 다양한 신경질환 환자들에게서 수면의 질을 측정하고, 동반되는 수면무호흡증이 의심되면 급여화 된 수면다원검사를 통해 정확히 진단하고 치료함으로써 환자의 질병을 예방하고, 악화를 막을 수 있을 것이다. 2018년 7월 1일부터 보험급여가 된 수면다원검사는, 수면다원검사 교육이수증 소지여부와 상관없이 누구나 처방할 수 있으며, 또한 이렇게 진단된 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 양압치료(Positive Airway therapy, PAP therapy)는 신경과의사는 역시 누구나 처방하고 관리할 수 있다. 다만, 검사한 수면다원검사를 판독하고, 이를 보험청구하기 위해서는 정도관리위원회에서 정한 필수평점 20점을 모두 이수하고, 정도관리위원회로부터 ‘수면다원검사 교육이수자”자격을 승인 받아야 한다. 신경계 질환과 만성질환에서 흔히 동반되어 기존의 질병을 악화시킬 수 있는 폐쇄성수면무호흡-저호흡증후군과 이를 진단 할 수 있는 수면다원검사에 대해서 보다 많은 관심을 기울일 필요가 있다.