대한신경과학회 (대한신경과학회보)

수필형식의 증례 발표: "Tremor 어디까지 치료해 봤니?"

글_두신경과 의원 한병인 (han-byungin@hanmail.net )

1. 배경

운동장애는 문장으로 증상을 표현하기가 부족하여 책이나 문헌을 통해 지식을 습득하기가 어렵고, 운동장애 학회도 토요일에 열리므로 일차의료기관의 의사들이 참석하여 배우기가 어렵습니다. 또한 개별적인 치료약들은 문헌에 알려져 있으나, 여러 약제를 복합하여 처방하는 치료법은 더욱 배울 기회가 적은 것 같습니다. 따라서 증례를 통한 학습이 필요하다고 생각하며, 10년 이상 tremor 환자들을 치료한 필자의 경험을 선배님과 동료들과 공유하여 배우고자 합니다. 개원의로써 논문을 쓸 여력이 없어서 수필형식으로 증례를 발표하니 양해를 부탁드립니다. 이 글은 대한신경과학회 대구경북 지부학회에서 발표했던 내용입니다. 필자의 지식과 경험에 한계가 있을 것이므로, 오류가 있다면 정정해 주시길 부탁드립니다.

2. 서론

Tremor는 최근에 발표된 분류(*)를 보더라도 진단은 어렵지 않은 편이다. 그렇지만, 치료는 trial and error 과정으로, 여러가지 약을 처방하고, 효과를 관찰하고, 다음 약을 추가하는 식이다. 부정맥, 당뇨, 천식이 없고 젊은 사람에게는 촉진으로 맥박을 측정하여 50 bpm 이상이면 Beta blocker 부터 시작하는데, 심전도 검사를 하여 부정맥이 있는지를 확인하기도 한다.
Beta blocker 중에서 필자는 Arotinolol을 먼저 시작하는데, 이것은 하루 2번 먹기 때문에, Propranolol 보다 먹기에 편해서이다. Arotinolol 5mg bid 부터 시작해서 점차 증량하면서 Propranolol을 추가해서, Arotinolol은 30mg까지, Propranolol은 120mg까지 증량하고, Phenobarbital, Primidone, Alprazolam 순서로 추가한다. Phenobarbital은 Primidone과 비슷한 물질로 알고 있는데, Phenobarbital이 Primidone보다 졸림이 적어서 더 선호한다. Primidone은 1/4 정으로 시작해야 한다. Primidone 1정 qd 부터 처방하면 큰일난다. 졸림을 심하게 유발하기 때문이다. Primidone이 왜 항경련제로 분류되어 있고, 1정을 다 복용하면 환자가 쓰러질 정도의 용량으로 1정을 만드는지 의문이다. 한편, Gabapentin을 추가해서 효과가 있는 경우도 경험한 적이 있다.

1. 동산병원 유○○ 교수님과 함께 치료한 증례

1-1. 젊은 환자의 Action tremor
* 조○준. 19세 남자. 손떨림의 전형적 양상. 고등학생 때 시작한 양측 손떨림. 2018년 11월 10일 내원 시 ET 척도= 5/6이었고, Arotinolol 15 mg bid, Propranolol 40 mg bid, Phenobarbital 30mg을 qd로 복용하면서 6개월 후에도 본태성떨림척도 5/6로 호전이 없었다. 유oo 선생님께 의뢰하였고, 약의 변화 없이 같은 약으로 치료중이다.

1-2. 머리 떨림
* 최○기(45년생). 74세 여자. 머리떨림으로 내원하였다. Arotinolol. Propranolol, L-dopa, Benztropine을 처방하여 호전이 없었다. 동산병원 유oo 교수님께 의뢰하여, Clonazepam과 L-dopa를 증량하고 domaminergics를 추가해도 호전이 없어서, 본원에서 다시 약물치료 중이다.

1-3. 근긴장 이상 떨림 증후군(Dystonic tremor syndrome)
* 이○혜. 28세 여자. Dystonia로 시작하여 Focal seizure로 발전한 증례이다. 20세 때부터 좌측 팔의 통증이 하루에 1-2 번, 1분 지속하고, 전기오듯이 찌릿해서 못 움직일 것 같은 느낌이었다. 본원에서 Dystonia로 진단하고 Clonazepam + Baclofen을 처방하여 호전이 있었다. 25세 때 감각증상이 악화되어 Sensory type seizure의 Epilepsy로 진단하고 Phenytoin을 추가하여 빈도가 감소한 적이 있었다. 동산병원 유oo 교수님께 의뢰한 바, 치료의견이 동일하였다. 그 후에 환자가 27세 때, 쓰레기를 버리러 나갔는데, 본인이 모르는 사이에 눈을 떠보니 침대에서 자고 있었던 적이 있었다. 동산병원 조oo 선생님께 진료 의뢰하여 Brain imaging과 EEG는 정상이었다. 모든 약을 줄이면서 Topiramate로 치료하기로 하였다.

2. 노인의 Action tremor

65세 이상에게는 Action tremor일지라도 L-dopa나 Dopaminergics로 시작하는 것이 경험적으로 효과가 있었는데, 노인에게 베타차단제를 사용하기에는 왠지 부작용이 걱정되기 때문이다. L-dopa 가 부작용이 적어서, Dopaminergics 보다 L-dopa를 먼저 처방을 하게 된다. 또한, 이런 환자들에게 수 년 후에 파킨슨병이 나타나는 경우를 많이 경험하였다.

2-1. 김○금. 80세 여자. 2019년 8월 19일에 Action tremor 로 내원하였다. 정신과약과 당뇨병약을 복용중이었다. 자세히 관찰하니 Finger tapping이 느려져 있었다. L-dopa 100 mg 반 정을 bid 로 시작했는데 효과가 없어서 1정으로 증량하고, Pramipexole 0.125 mg bid를 추가하여도 효과가 없어서, 레보도파/카비도파/엔타카폰 50 mg bid를 추가하니 효과가 있었다. 침이 마르는 부작용이 있어, 어떤 약 때문인지는 모르겠지만, Dopaminergics가 부작용이 많다고 알고 있었으므로, Pramipexole을 빼고, Phenobarbital 30mgbid를 추가하여, L-dopa 100 mg + 레보도파/카비도파/엔타카폰 50mg + Phenobarbital 30mg bid로 처방했는데 수저질이 좋아졌다. 1달 반 후에 주관적으로 50%의 호전이 있었다. 환자가 더 효과 있기를 원해서, L-dopa를 증량하고, 2 달후에도 만족하지 못하여 Propranolol 10 mg bid로 시작하여 20 mg bid 로 늘리고, L-dopa는 효과가 적은듯하여 레보도파/카비도파/엔타카폰을 빼고, L-dopa도 줄여서 2019-08-19 현재 L-dopa 100 mg + Pramipexole 0.125 mg + Phenobarbital 30 mg + Propranolol 20 mg bid로 처방하고 있다.

2-2. 이○자, 78세 여자. 2019년 7월 3일 내원. 70세부터 양손의 Action tremor 시작하였고, 75세 때 Propranolol로 효과 있었다. 76세 때 좌측 손의 Resting tremor가 있어서 L-dopa를 시작하였다. 가끔 내원하였다. 떨림이 가장 불편한 증상이므로 L-dopa 150 mg bid에 Propranolol, Benztropine, Diazepam을 추가하여 떨림이 없어졌다. 77세 때 서동은 보이지 않았으나, 기운이 빠지고 보행 시 넘어지려는 느낌이 생겼다. 78세 때 전형적인 파킨슨증상을 보이고, Resting tremor 도 많이 나타났다. 2019년 8월 10일, 현재 L-dopa 150mg + Trihexyphenidyl 1 mg + Propranolol 10 mg + Diazepam 2 mg tid를 처방하고 있다.

2-3. 조○열. 61세 남자. 좌측 상하지의 Action tremor가 1년전부터 시작되었다. 좌측 허벅지가 묵직한 느낌이 있었다. Pramipexole과 L-dopa를 5일간 처방해서 현저히 호전되었고, 푸시업 운동을 안 흔들리고 하게 되었다.

2-4. 이○인(52년생). 67세 여자. 2019년 5월부터 시작된 안정 시 손떨림으로, 영대병원 박○○ 교수님께 진찰 시 파킨슨병이 아니라고 하였다. 6월 본원에서 진찰상 보행이 정상이었고 Rigidity는 없었다. EEG에서 베타파는 없었으며, 현재까지 L-dopa, Arotinolol, Benztropine으로 호전이 있었다.

3. 머리 떨림

머리떨림은 치료가 잘 되지 않는다.

3-1. 이○숙(57년생). 61세 여자. 58세 때부터 머리 떨림이 있었다. Arotinolol, Phenobarbital, Primidone으로 호전이 없었다. Gabapentin, L-dopa 추가해도 효과가 없었다.

3-2. 김○태(62년생) 56세 남자. 45세경부터 머리떨림이 시작되었다. Propranolol로 효과 있었고, 그 후에 Arotinolol, Alprazolam을 추가하여 호전되었다.

3-3. 황○선(38년생). 80세 여자. 65세 때부터 머리 떨림이 있었다. Propranolol 80mg bid와 Clonazepam으로 10년간 치료해도 호전이 없었다. Arotinolol은 머리가 빠진다고 거부하였다.

4. 자세성 떨림

4-1. 정○화(55년생). 64세 여자. 49세경부터 우측 손의 자세성 떨림이 손목을 굽힐 때만 떨렸다. 수저를 입에 댈 때, 수저로 국을 뜰 때에만 떨림이 생겼다.
Propranolol,Arotinolol, Clonazepam, Primidone에 효과가 적었다. 천안 두 신경과 양○○ 선생님의 견해는, Trihexyphenidyl, L-dopa, Benztropine을 처방하는 것이었다.

5. 턱떨림

5-1. 한○희 74세 여자 Action tremor로 약 복용 중이다가 1년후에 발병한 수평 턱떨림이었다. 입에 손수건을 물고 있으면 찢어질 정도였다. Arotinolol을 처방시에는 무효하였고, L-dopa 와 Pramipexole을 처방한 후에 턱떨림과 손떨림이 호전되었다.

5-2. 전○석. 77세 남자. 73세 때부터 1년에 2번 실신하였다, 진찰 시 기립성 저혈압이 없었다. 75세 때 내원 2일전부터 턱이 아래위로 떨려서 내원하였다. L-dopa100 mg 반알 + Pramipexole 0.125 mg tid를 처방하니 효과가 있었다. 현재까지 L-dopa 100 mg + Pramipexole 0.125 mg bid 로 처방 중이다. 2019-08-13 전날 새벽에 실신하여 기립혈압 측정 시 기립성 저혈압이 발견되었다. 결국 파킨슨 증후군으로 갈 것으로 예상되지만, 2020년 11월 현재에는 파킨슨병의 증상이 나타나지 않고 있다.

5-3. 정○연 75세 여자, 2019-7-15 내원 시 8 개월간 턱과 입이 떨린다고 했다. Risperidone 1 mg 반 정 + Diazepam 2 mg bid를 처방했으나 효과가 없어서 L-dopa 100mg 반 정 + Clonazepam 0.25 mg을 tid 처방하여 관찰 중이다.

5-4. 한○희 85세 여자. 2019-8-19 내원하였다. 2년 전부터 턱이 수평으로 실룩실룩하였다. Clonazepam + Pramipexole로 호전되었다.

5-5. 김○조(46년생) 73세. 내원 1달 전부터 좌측 어금니를 깨문다고 오셨다. 좌측 발가락, 발목, 좌측 안면과 함께 움직이는 Choreic movement였는데, 무릎은 움직임이 없었다. MRI 영상에서 Rt. Basal ganglia의 Old lacune이 발견되었고, 이것이 원인으로 생각되었다. L-dopa+Risperidone+ Clonazepam에 효과가 있었다.

5-6. 금○락(42년생). 76세 남자. 1년 전부터 턱을 꽉 다물면서 어금니를 깨문다고 하였다. L-dopa+Risperidone을 시작하였다.

6. 당뇨병이 있는 환자의 떨림 치료

당뇨병이 있는 경우에는 베타 차단제를 쓰지 않아야 한다고 과거부터 알려져 있었으므로, L-dopa, Dopaminergics, Benztropine, Trihexyphenidyl의 순서로 처방한다. 이런 약으로도 효과 없을 때는 Propranolol를 조심스럽게 추가하고, 저혈당의 증상이 안 나타날 수 있으므로 저혈당을 주의하라고 설명한다.

6-1. 윤○주 80세 남자. 좌측 손에 Action tremor가 20대 때부터 시작하여, 최근에 글쓰기가 곤란할 정도로 되었다. 당뇨병이 있었기에, Phenobarbital + Topiramate 로 시작해서 약간 호전되었다. 이후에 Benztropine을 추가하였고, 2년 후에 Clonazepam, Alprazolam, Primidone을 추가해도 글쓰기가 어려웠다. 5년까지 동일약을 처방하였다. 5년 후에도 글쓰기가 어려워 Propranolol 10mg tid를 추가하였다. 저혈당 사인이 없을 것이니 주의하라고 설명드렸다. Propranolol은 느낌이 안 좋다하여 중단하였다. 아직도 글쓰기가 어렵다. 당뇨병이 있다 하더라도 "Arotinolol"을 시작하여 증량하니 약간의 호전이 있었다.

6-2. 박○관(54년생). 65세 남자. 56세 때 발병한 hand Action tremor이다. 당뇨 때문에 Alprazolam, Phenobarbital, Clonazepam, Primidone만 처방하다가 효과가 적어서, 최근에 Propranolol을 추가하고 증량하면서 호전되었다.

7. 부정맥이 있는 경우에는 Lorazepam을 먼저 시작한다.

7-1. 김○청. 62세 남자. 56세 때부터 고개 떨림이 발병하였고, Lorazepam, Primidone, Phenobarbital 로 효과가 있었다.

8. 소뇌 위축증의 떨림은 치료가 어렵다.

8-1. 김○정(87년생). 32세 여자. 소뇌위축증. 전신 떨림. 음주하면 호전이 된다. Arotinolol + Buspirone으로 효과가 적었다.

9. 추가 사항

9-1. 정신과 약을 오래 복용한 경우: 정신과약을 변경하기가 어려운 경우가 많고, 요즘 약은 EPS가 적다고 생각되므로, 정신과 선생님께 약물변경을 고려하라고 편지를 드린 후에. 위의 요령대로 약물치료한다.

9-2. Hemifacial spasm (HFS)(안면경련)에는 Clonazepam 0.25 mg + Diazepam 2 mg tid 로 호전되는 경우가 많다. Carbamazepine이나 Lacosamide에도 효과가 있다. 오래 지속되면 보툴리눔 독소 주사치료를 한다.

9-3. 노인의 Action tremor는 L-dopa에 반응하는 경우가 많은데, PD로 진행할 확률이 있다.

9-4. 당뇨병이 있는 Action tremor에 베타차단제를 처방할 수 있다. 그러나, 천식이나 부정맥이 있는 경우에는 처방하지 않도록 한다.

9-5. 떨림 환자가 정신과약 복용 중이고, 그 약이 원인으로 생각되지만, 정신과 약을 끊을 수 없을 때에도, 떨림 치료에 사용되는 약물로 치료를 한다.

9-6. 턱떨림과 머리 떨림은 베타 차단제로 치료가 어려운데, haloperidol, clonazepam, chlorhexidine, benztropine 등을 시도하지만 효과가 적은듯하다. 여기에 대해서는 추가적인 경험이 필요하다.