73세 남자가 양쪽 다리의 통증 때문에 입원하였다. 1년 전 척추협착으로 수술을 받은 병력이 있으며, 입원 20일 전부터 다리의 통증이 다시 악화되었다. 통증은 양쪽 다리가 저리고 뜨거운 느낌이었으며, 통증이 심한 경우 진통제를 복용하지 않고는 잠을 잘 수 없을 정도였다. 척추 재수술을 준비하던 중 시행한 혈액검사에서 염증 수치가 높게 관찰되어 척추염 등 감염성 질환에 대한 진료를 위해 내과에 입원하였다. 입원 후 지속적인 하지의 통증을 호소하여 말초신경병증에 대한 확인을 위해 신경과에 의뢰되었다.

신경학적 진찰에서 양쪽 상지 근력은 정상이었으며, 하지 근력도 비교적 정상이었으나 진찰 시에 환자가 심한 통증을 호소하여 정확한 측정이 어려웠다. 양쪽 손, 발을 만질 경우 저리고 화끈거리는 통증을 호소하였으며, 평소에는 손발의 감각이 먹먹하다고 하였다. 상하지의 건반사는 감소되어 있었으며 피부병변은 관찰되지 않았다. 입원 당시 혈액검사에서 백혈구 17490/μL (정상: 4000-10800), 혈색소 10.3 g/dL (정상: 11.4-16.0), 혈소판 483000/μL (정상: 150000-400000), ESR 120 mm/hr (정상: 0-15), CRP 201.5mg/L (정상: 0-8)이었다. 자가면역질환에 대한 감별을 위해 시행한 검사에서 류마티스인자 98 IU/mL (정상: 0-15), MPO-ANCA 양성, PR3-ANCA 음성이었다. 신경전도검사에서 감각운동성 다발신경병증을 시사하는 소견이 관찰되었으며, 특히 하지에서는 감각신경활동전위가 관찰되지 않았다. ANCA-연관 혈관염에 의한 말초신경병증이 의심되어 좌측 장딴지신경 조직검사를 시행하였다. 조직검사 결과 혈관에서 섬유소성괴사(fibrinoid necrosis) 및 핵 조직파편과 그 주변으로 염증세포가 침윤된 백혈구파괴혈관염(leukocytoclastic vasculitis) 소견이 관찰되었다(Figure). 다른 장기 침범을 위해 시행한 검사에서 신장침범 소견은 불분명하였으며, 흉부CT에서 폐 간질의 이상 소견이 관찰되었으나 혈관염과의 연관성은 불분명하였다. 치료를 위해 정맥내 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide, 15mg/kg) 치료 후 경구 고용량 프레드니솔론(1mg/kg)을 투약한 후 점차 감량하였다.

고찰

ANCA-연관 혈관염은 자가면역혈관염의 일종으로 주로 모세혈관, 세동맥과 같은 작은 혈관을 침범하는 질환이다. 혈관의 염증과 혈관내피세포의 손상으로 인해 고열, 근육통, 관절통, 체중감소, 피로감과 같은 전신증상과 신장, 폐, 신경 침범 등의 조직 손상을 유발할 수 있다. 말초신경은 ANCA-연관 혈관염에서 자주 침범되는 조직으로 많게는 50% 이상에서 동반된다. 말초신경이 침범될 경우 주로 급성으로 국소적인 신경병성 통증이 발생한 다음 수 주에 걸쳐 범위가 점차 확산한다. 통증은 혈관염으로 인한 말초신경병증의 특징적인 증상으로 혈관염성 신경병 환자의 90% 이상에서 관찰된다. 말초신경침범의 분포에 따라 분류를 할 때 35-65% 정도는 다발성단신경염(mononeuritis multiplex) 양상으로 발생하여 비대칭적이고 국소적인 신경학적 증상이 발생한다. 하지만 10-40% 정도의 환자에서는 본 증례와 같이 원위부의 대칭적인 말초신경병증 양상으로 발현하기도 한다. 주로 침범되는 신경은 종아리신경(peroneal nerve)과 뒤정강신경(posterior tibial nerve) 이며, 상지에서는 자신경(ulnar nerve)이 주로 침범된다. 치료는 혈관염의 종류 및 장기 침범의 정도에 따라 차이가 있으나 주로 고용량 스테로이드나 사이클로포스마이드가 사용된다. 혈관염으로 인한 신경병증이 하지의 통증으로 발현하면 척추질환 또는 당뇨병성신경병증 등으로 오인될 수 있다. 신경병증통증이 급성으로 발생하여 비대칭적으로 진행하고 혈액검사에서 염증수치가 상승된 경우 혈관염으로 인한 신경병증의 가능성을 고려해야 한다.

Take home message
1. 말초신경병증은 ANCA-연관 혈관염의 대표적인 증상으로 대부분 비대칭적인 신경병증 양상으로 발생하지만 원위부의 대칭적인 말초신경병증 양상으로 발현하기도 한다.
2. 통증은 혈관염으로 인한 말초신경병증의 특징적인 증상으로 혈관염성 신경병 환자의 90% 이상에서 관찰된다.
3. 신경병성 통증이 급성으로 발생하여 비대칭적으로 진행하고 혈액검사에서 염증수치가 상승된 경우 혈관염으로 인한 신경병증의 가능성을 고려해야 한다.

1. Blaes F. Diagnosis and therapeutic options for peripheral vasculitic neuropathy. Ther Adv Musculoskelet Dis 2015;7:45-55.
2. Kitching AR, Anders HJ, Basu N, Brouwer E, Gordon J, Jayne DR, et al. ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Dis Primers 2020;6:71.
3. Koike H, Nishi R, Ohyama K, Morozumi S, Kawagashira Y, Furukawa S, et al. ANCA-Associated Vasculitic Neuropathies: A Review. Neurol Ther 2022;11:21-38.
4. Yates M, Watts R. ANCA-associated vasculitis. Clinical Medicine 2017;17:60-64.

사례1

47세 남자가 1달 전부터 반복되는 두통으로 왔다. 30대부터 2-3달에 1일 정도 두통을 경험하였다. 그러나 1달 전부터는 두통이 있는 날이 10일 이상으로 증가하여 타 의료기관에서 뇌자기공명영상 검사 후 수막종이 의심되어 본원의 신경외과를 거쳐 두통과 수막종의 관련성을 평가받기 위하여 신경과로 의뢰되었다(Figure A, B).

사례2

19세 여자가 2달 전부터 시작된 두통을 주요호소증상으로 왔다. 두통은 10대 중반부터 3-4개월에 1일 정도 경험하였다. 그러나 2달 전부터는 두통의 빈도가 증가하여 타 의료기관에서 뇌자기공명영상 검사 후 수막종이 의심되고(Figure C), 2주 전부터는 그 빈도가 더욱 증가하여 의뢰되었다.

고찰

“뇌영상검사에서 확인되는 이상 소견이 환자가 호소하는 증상과 관련이 있는가?”는 치료 방침을 정하는 데 있어서 중요한 출발점이다. 사례 1의 경우 우측 전두엽에 수막종이 있었으나, 두개내압상승에 기인한 두통 환자의 문진 시 보일 수 있는 발살바수기법에 의해 악화되는 두통은 없었고, 수막종 주변의 부종도 없어 두통의 원인으로 보기 어려웠다. 따라서 해당 환자는 propranolol을 이용한 편두통 예방치료를 하였고, 1달 뒤부터는 평상 시와 같은 두통 빈도를 보였다. 현재는 수막종에 대한 추적 진료만 하고 있다. 사례 2의 경우 문진 시 발살바수기에 의해 악화되는 두통이 있었다. 또한 수막종으로 생각되는 병변이 위시상정맥굴 주변에 있어 뇌자기공명정맥혈관조영술(MR venography)을 추가로 실시하여 위시상정맥굴을 침범한 것도 확인하였다. 수막종으로 생각된 병변은 위시상정맥굴과 그 주변의 연부조직을 침범하고 있으며(Figure C, D), 두통 증상이 조절되지 않아 덩이의 수술적 제거를 실시하였고, 수막종이 아닌 육종(sarcoma)으로 확인되었다.
두개내압상승에 기인한 두통은 뇌압 상승을 일으키는 구조적 질환이나 뇌척수액 조성에 이상이 없이 뇌압이 상승하는 특발두개내압상승, 사례 2처럼 뇌의 구조적인 원인에 의해 뇌압이 상승하는 이차두개내압상승으로 분류할 수 있다. 두개내압상승으로 인한 두통이 의심되는 환자를 외래에서 본다면 문진에서 앞서 소개한 것처럼 발살바수기나 특정 자세에 의해 악화되는 두통은 아닌지, 일과성 시야 흐림 증상은 없었는지, 박동성 이명의 동반은 없는지에 대한 확인이 필요하다. 두개내압상승 시 발살바수기에 의해 두통이 발생하는 기전으로는 흉곽 및 복강내 압력 상승으로 두개내 정맥압이 증가하고 두개내 정맥동 혈관 주위의 통각수용기 신경이 활성화되어 통증이 발생할 것으로 생각된다. 또한 신체진찰에서는 시력저하, 유두부종 등의 동반 여부도 확인이 필요하다.

Take home message
1. 두개내압상승에 기인한 두통이 의심되는 환자는 문진 시 발살바수기에 의해 두통이 악화되거나 유발되는지 확인한다.
2. 발살바수기는 두개내 정맥압을 증가시키고, 이는 두개내 정맥동 혈관 주위의 통각수용기 신경을 활성화시켜 두통을 일으킨다.

1. Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92:134-44.
2. 대한두통학회, The Headache, 3^rd ed, 2022;198-199

하지불안증후군은 질환에 특징적인 4개의 주요 소견, 즉 1) 다리를 움직이려고 하는 충동이 2) 가만히 쉬는 경우 악화되고, 3) 움직임에 의해 일시적으로 그런 불편감이 해소되며, 4) 주로 저녁이나 밤에 발생하는 증상이 다른 내과적 또는 행동질환에 의해 설명되지 않을 때 진단할 수 있다. 하지불안증후군은 원발성(=특발성) 하지불안증후군과 이차성 하지불안증후군으로 나눌 수 있다. 원발성 하지불안증후군은 생리적 맥락이나 동반 질환이 없는 경우로, 중추신경계의 철분결핍으로 인한 피질줄무늬체 과흥분성(corticostriatal hypersensitivity), 도파민 기능 장애, 감각 전달 장애 등이 원인으로 알려졌다. 이차성 하지불안증후군은 증상은 원발성 하지불안증후군과 동일하지만, 증상을 유발하는 원인 질환(신부전, 류마티스관절염, 요독증, 다발신경병증, 파킨슨병, 다발경화증 등)이 확인된다는 점에서 차이가 있다. 특히 하지불안증후군은 임신 중(주로 임신 3기) 전체 임산부의 1/4에서 경험할 정도로 흔하며, 출산 후 수주에서 수개월에 걸쳐 호전된다. 하지불안증후군의 약물 및 비약물치료로 유산소 운동과 근력 운동, 철분 보충, 도파민 약물, alpha-2-delta ligand 약물, 아편유사제 등이 있다.

하지불안증후군은 말초신경병증 환자의 5.2~53.7%에서 동반되며, 마찬가지로 하지불안증후군 환자의 5.2~54% 환자가 말초신경병증이 있을 정도로 두 질환은 흔히 동반된다. 하지불안증후군과 말초신경병증에 의한 증상을 명확히 구분하는 것은 쉽지 않다. 둘 다 하루 중 저녁에 심해지는 특징이 있지만 신경병 환자는 대개 감각 이상이 하루 종일 지속되는 반면, 하지불안증후군에서는 아주 심한 드문 경우를 제외하고는 주간 시간에는 증상이 잘 나타나지 않는다. 또한 신경병 환자는 움직임이나 운동에 의해 뚜렷하게 증상이 호전되진 않으나, 하지불안증후군은 질환 정의에도 그렇듯 움직이면 증상이 호전된다. 2형당뇨병 환자의 17.7~45%에서 하지불안증후군이 동반되며, 2형당뇨병 환자의 27%에서 하지불안증후군이 수면장애의 주요 원인으로 알려져 있다. 하지불안증후군과 당뇨병신경병의 관계는 아직 명확하지 않으나, inhibitory dopaminergic activity와 excitatory nociceptive activity, 수면 부족이 렙틴(leptin)의 감소, ghrelin의 상승, 내당불내증을 유발하는 것으로 생각한다.

하지불안증후군과 감별이 필요한 질환에 대해 임상의는 잘 알고 있어야 한다. 하지불안증후군은 움직이고자 하는 충동이 특징인 질환이다. 비정상적인 안절부절못함을 보이는 좌불안석증(akathisia)은 항구토제 또는 항정신병약의 부작용으로 흔히 나타날 수 있는 운동질환으로서 하지불안증후군과 혼동할 수 있다. 근간대경련, 기립성 떨림, 기립성 근간대경련, 좌석시 기립저혈압으로 인한 안절부절못함(orthostatic hypotensive restlessness while sitting), 하지 자동반복증(leg stereotypy disorder), 습관성 발까딱임(habitual foot tapping) 등도 하지불안증후군과 혼동할 수 있는 질환이다. 또한, 근경련 또는 신경병성 통증과 관련된 통증 감각(당뇨병 등에 의한 신경병증, 신경근병증, 관절염 등 류마티스질환, 말초정맥순환부전 등), 운동신경의 과흥분과 연관된 통증을 동반한 근경련, painful legs and moving toes syndrome, cramp-fasciculation syndrome 등을 하지불안증으로 오인할 수 있다. 하지불안증후군은 대개 근경련이나 신경병통증과 달리, 통증이 동반되기 보다는 움직이고자 하는 충동이 주 증상이라는 것이 차이점이다. 하지불안증후군과 유사한 증상을 보이는 질환의 감별은 병력, 환자가 표현하는 증상과 증상의 지속시간 등을 통해 힌트를 얻을 수 있다. 예를 들어, 통증을 동반한 근경련 또는 painful legs and moving toes syndrome은 특정 자세에서 불편감이 유발되며, 하지불안증후군보다는 지속시간이 짧고(대개 수초), 특정 자세를 피함으로 증상이 호전된다. 신경병증이나 신경근병증의 경우 신경전도검사나 근전도검사가 감별에 도움이 될 수 있다.

당뇨병신경병과 하지불안증후군이 동반된 경우에서 치료는 각각의 질환이 개별적으로 있는 경우와 치료계획을 달리 해야 한다(Figure). 첫째, 적극적인 당 조절(당뇨병약, 체중감량, 운동 등)과 같이 추가적인 신경손상이 생기지 않도록 하는 치료를 같이 해야 한다. 둘째, 하지불안증후군을 악화시킬 가능성이 있는 약제를 복용하는지 면밀히 검토하여 불필요한 약제/물질 또는 하지불안증후군 증상을 악화시킬 수 있는 약을 최소화하여야 한다. 하지불안증후군 환자는 diphenhydramine이나 mirtazapine, antihistaminergic tricyclic antidepressants (e.g., doxepin, amitriptyline, nortriptyline), 항정신병약, 알코올, 카페인, 니코틴 등을 복용하지 않아야 한다. 셋째, 혈중 내 철분이나 ferritin을 확인하고 ferritin이 75-100 ng/mL 미만으로 낮은 경우 325 mg ferrous sulfate를 철분 흡수 촉진을 위한 500 mg 비타민 C와 함께 처방하는 것을 추천한다. 넷째, 주간졸음증이나 코골이 등 수면무호흡이 의심되는 경우 수면다원검사를 통해 확인한 후 지속기도양압을 처방하는 것이 하지불안증후군의 치료에 도움이 된다. 다섯째, 위와 같은 시도에도 하지불안증후군 증상이 지속되는 경우 말초신경병 증상과 하지불안증후군 증상에 동시에 효과가 있는 alpha-2-delta ligands약제(gabapentin, pregabalin)를 우선적으로 고려할 수 있다. 하지불안증후군과 2형당뇨병에 모두 효과적인 치료로는 운동, 식이조절, 약제(bromocriptine, clonidine, gabapentin, pramipexole, opioids)가 있다.

Take home message
1. 하지불안증후군은 불편한 감각으로 인해 하지를 움직이고 싶은 충동이 생기며, 가만히 있을 때 악화되고, 움직이면 호전되는 감각운동질환이다.
2. 하지불안증후군은 당뇨병신경병과 흔히 동반된다.
3. 질환에 따라 치료법이 다르기 때문에 하지불안증후군과 유사한 증상을 보이는 질환(좌불안석증, 근간대경련, 하지근경련, 신경근병증 또는 운동질환)을 감별하는 것이 중요하다.
4. 하지불안증후군과 당뇨병신경병이 동시에 있는 환자에서는 항우울증약, 알코올, 카페인 과다 섭취와 같은 두 질환을 모두 악화시킬 수 있는 약/물질의 복용을 줄이고, 두 질환의 증상을 한 가지 약제로 동시에 조절할 수 있는 alpha-2 delta ligand(gabapentin, pregabalin)을 우선적으로 고려할 수 있다.

1. A Garg, et al. Current Diabetes Reports 2021; 21: 66.
2. Sateia MJ. International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications. Chest. 2014;146(5):1387-94
3. Mirghani H. Restless legs syndrome among Sudanese patients with type 2 diabetes mellitus: a case-control study. Cureus. 2020;12(8):1-7.
4. Harashima S, Nishimura A, Osugi T, Wang Y, Liu Y, Takayama H, Inagaki N. Restless legs syndrome in patients with type 2 diabetes: effectiveness of pramipexole therapy. BMJ Support Palliat Care. 2016;6(1):89-93

CASE 1: Seizure를 주소로 내원한 63세 남자 환자

63세 남자가 내원 38분 전 발생한 경련을 주소로 내원하였다. 환자는 고혈압, 매일 소주 0.5~1병씩 마시는 것 외에 특이 병력이 없었다. 내원 3-4년 전 심장 박동이 불규칙하다고 하여 아스피린을 처방받았고, 이후 병원에는 내원하지 않았다. 수 일 전부터 손발이 붓는 증상이 발생하여 내원 당일 근처 병원에 내원하여 혈액검사 시행하였으나 특이소견 없어 귀가하던 도중 횡단보도에서 어지럽다고 하면서 횡설수설하고 몸이 뻣뻣해지면서 의식이 저하되어 응급실로 내원하였다. 신경학적 진찰 상, mental은 stupor였고, 양측 pupil이 5mm에 동공반사가 소실되었다. Vestibulo-ocular reflex가 양측으로 소실되었고, 양측 상하지로 근력이 Gr 4로 체크되었으며, 양측 바빈스키 반사가 양성이었다. NIHSS score는 20점으로 계산되었다. 내원 당시 혈압 및 혈액검사상 정상 소견이었고 심전도에서 심방세동이 확인되었다. Brain CT에서 hemorrhage는 보이지 않았으며, basilar artery의 hyperdense sign이 관찰되었다. IV tPA를 투여하기로 결정되었고, 0.9mg/kg에 맞추어 투약하면서 brain CTA 및 perfusion CT를 시행하였다. Brain CTA을 보면 basilar artery의 중간부분부터 occlusion이 관찰되었으며, perfusion CT에서 large penumbra를 확인하였다. MR diffusion 영상에서 bilateral pons의 subtle diffusion restriction 및 basilar artery의 thrombus 의심 소견이 있었다. IA thrombectomy가 필요하다고 결정하였고, right femoral artery를 puncture 하고 6F guiding catheter를 left vertebral artery orfice에 위치시켰다. Aspiration thrombectomy를 위해 Microwire (0.014 inch) 및 microcatheter (0.021 inch)를 이용하여 occluded segment를 통과 후 left PCA까지 도달 후에 co-axial technique으로 5F aspiration catheter를 basilar top에 위치시켰다. 이후 microcatheter 및 wire를 제거하고 aspiration catheter에 negative pressure를 가하면서 서서히 잡아당겨 thrombus를 획득하였다. 최종 mTICI grade는 3로 시술을 성공적으로 마쳤다. 시술 후 증상 호전되어 퇴원시 mRS는 3점이었다.

Acute stroke이 발생할 때에 seizure 혹은 seizure like movement를 동반하는 경우가 종종 있다. 특히 일반인 혹은 응급구조사들이 posterior circulation infarction에서 decerebrate or decorticate posture를 seizure로 오인하는 경우가 있어 seizure로 응급실에 내원한 환자에서 신경학적 검진을 철저히 해야 할 필요성이 있다. Risk factor가 많은 old age 환자에서 first onset seizure가 발생하거나, 신경학적 검진 및 비조영 CT상 이상소견(early CT sign) 이 확인된 경우에는 응급실에서 혈관상태를 확인할 수 있는 뇌영상을 획득하는 것이 도움이 될 수 있다. Cortical infarction이 발생하는 경우 seizure를 동반할 수 있으므로 우선적으로 seizure control을 시행하고, indication이 되는 경우에 tPA 사용이 가능하다. Posterior circulation stroke 외에도 양측 ICA occlusion, 드물게 편측 ICA occlusion에 seizure가 동반될 수 있으며, large artery occlusion으로 인한 의식 장애 및 aphasia, neglect가 post-ictal confusion과 혼동될 수 있으니 주의가 필요하다.

CASE 1: 반복되는 상지 심부정맥혈전증을 동반한 급성뇌경색 환자

57세 남자환자가 내원 전날 저녁 좌측 손 근력저하 및 저림으로 병원에 왔다. 4년전 당뇨병 진단, 2년전 고지혈증 진단, 2년전 Non-STEMI 로 관상동맥 스탠트 삽입술 시행 받았고, 아스피린 등 복용중이었다. 내원 3개월전 우측 어깨 쪽으로 날카로운 통증이 있어 초음파 검사 도중에 우측 Jugular-Brachiocephalic vein thrombosis 발견하여 rivaroxaban 3개월간 복용해왔다.

내원 시 검사한 MRI (Figure 1)는 전방 후방 순환계에 걸쳐 작은 크기의 뇌병변이 확인되었고 경흉부심장초음파 검사(Figure 2)에서는 승모판에 4.5mm 크기의 작은 움직이는 혈전이 확인이 되어 modifies Duke’s criteria에 의해 감염성 심내막염 가능성 (possible infective endocarditis)으로 생각하고 항생제 치료를 시작했다.

일반적으로 감염성 심내막염이 확인될 경우, 승모판의 기능을 고려해서 추후 수술적 처치가 필요할 수 있으므로, 내과, 흉부외과 등과 상의가 필요하다. 항응고제 등을 사용할 경우에는 뇌경색부위의 출혈성 위험과 응급심장수술 등을 할 수 있으므로 가급적 사용하지 않으나 색전의 가능성은 고려해야 한다.

입원 15일째, 환자는 갑자기 왼쪽 어깨 및 액와쪽으로 날카로운 통증을 호소하였다. 환자의 좌측팔의 부종과 피부정맥확장이 관찰되었다(Figure 3).

상지 심부정맥혈전증은 하지 심부정맥혈전증과는 원인 질환이 다르다. 일차성으로 근육운동을 많이 하는 경우 발생하는 Paget-Schroetter syndrome과 2차적으로는 장기 입원환자에서 카테터 등의 사용, 암 등 응고 항진과 같은 질환과 동반될 수 있다.

추가 흉부 CT검사(Figure 4)에서 좌측 Brachiocephalic vein 혈전증 확인과 함께 우측 폐하엽에 1.5cm크기의 결절이 확인되었고 조직검사에서 최종 폐선암으로 확진 되었다.

심내막염 의심으로 시행된 3차례 혈액배양 검사에서는 모두 음성이었고, 4주후 다시 시행한 경흉부심장초음파에서는 승모판 혈전은 더 이상 발견되지 않았고, 판막 기능 또한 정상이었다. 따라서, 최종적으로 뇌경색의 원인은 세균성 보다는 폐암과 관련된 비세균성 승모판 혈전증의 가능성으로 사료되었다.

전체 뇌졸중 환자의 약 10%에서는 암을 앓았거나 암을 동반한 환자들이다. 암 치료가 발전되면서 생존율이 높아지고, 암을 동반한 뇌경색 환자도 늘고 있다. 뇌영상에서 색전증이 확인되고, 본 증례처럼 상지 심부정맥혈전증을 가지고 있거나 혈액검사에서 D-dimer가 높아져 있으면서, 색전의 원인이 명확하지 않다면 (Embolic source of Undetermined Source, ESUS) 숨어있는 암을 의심해 볼 수 있다고 생각된다.

Case 1: 발열과 구역감을 주소로 내원한 18세 여자

평소 건강했던 18세 여자가 5일 전부터 지속된 열과 구역감을 주소로 응급실에 내원하였다. 최근 예방접종이나 감염 질환을 앓은 적은 없었다. 내원 당시 체온은 37.8’C로 높았고, 혈압, 맥박, 호흡은 정상 범위였다. 의식은 명료하였고, 구역감 호소 이외에는 뇌신경마비 소견은 보이지 않았으며, 사지마비나 감각이상 또는 소뇌이상 징후는 없었다. 응급실에서 시행한 혈액검사에서 저나트륨혈증 (Na 119 mEq/L)을 보였다. 최근 전신컨디션 저하와 함께 식사량이 감소했다고 하였으나 탈수 소견은 보이지 않았다. 혈청삼투질농도 (serum osmolality)는 242 mOsm/kg로 저하를 보였고, 뇨삼투질농도 (urine osmolality) 317 mOsm/kg, 요중나트륨 (urine sodium) 41 mEq/L로 측정되어 SIADH(Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone) 의심 하에 추가 평가 및 처치 위해 신장내과로 입원 하였다. 저나트륨혈증의 원인인 갑상선기능저하증과 부신기능저하증에 대한 검사도 모두 정상소견이었다. 류마티스 관련 인자들 또한 특이 소견이 없었다. 혈청나트륨농도를 서서히 교정하여 입원 이틀째 정상에 가까운 범위로 회복되었으나 미열과 오심은 남아있는 상태였다. 입원 이틀째부터 물체가 흐려 보이고, 딸꾹질이 지속되는 증상을 추가적으로 호소하였다. 추적 신경학적 검사상 주시유발안진 이외의 신경학적 이상은 보이지 않았다. 중추성 병변을 감별하기 위해 입원 3일째 brain MRI를 시행하였고, 액체감쇠역전회복영상 (fluid-attenuated inversion recovery imaging, FLAIR)에서 양측의 시상 내측 (medial thalamus), 시상하부 (hypothalamus), 유두체 (mamillary body), 제3뇌실 (third ventricle) 주변, 해마 (hippocampus)에서 대칭적으로 고음영이 관찰되었다. 시야 흐림과 연관된 시신경 병변은 관찰되지 않았다. 시상하부와 변연계를 양측으로 침범할 수 있는 감염원인 Herpes simplex virus 감염 가능성을 감별하기 위해 시행한 검사 중 혈청 HSV IgM 1.26 (normal range 0-0.89) 으로 증가된 소견을 보였다. 뇌척수액 검사 결과, 뇌척수액은 투명하였고, 뇌압은 정상이었고 백혈구가 17/mm3 (lymphocyte 100%)로 상승되어 있었다. 단백질 (29.3 mg/dL)과 포도당 (59mg/dL, serum glucose 90mg/dL)은 정상이었으며, oligoclonal band는 음성이었다. HSV encephalitis 인상 하에 CSF HSV PCR 결과를 기다리면서 acyclovir 치료를 시작하였다. 딸꾹질은 치료 시작 다음날부터 호전 되었으나 구역감, 구토, 시야 흐림 증상은 호전 없이 지속되었다. 상하지 근력저하나 감각 이상은 보이지 않았으며, 레미떼징후 (Lhermitte’s sign)도 관찰되지 않았다. 항바이러스제 치료를 시작한지 일주일 경부터 구역감과 구토는 호전되었으며, CSF HSV PCR도 음성으로 확인되었다. 시야 흐림 증상은 지속되었으나 안구통증이나 시력 저하, 색각 이상은 호소하지 않았다. 시신경척수염을 감별하기 위해 실시한 검사에서 Anti- aquaporin 4 antibody가 3+로 입원 12일 째 확인되었다. 추적 brain MRI에서는 초기 MRI에서 보였던 병변의 고음영이 더 뚜렷해졌고, posterior medulla와 pons에 새로운 병변이 확인되었다. Anti- aquaporin 4 antibody 양성 및 area postrema syndrome과 acute diencephalic clinical syndrome 두 가지의 핵심 임상 특징을 보여 시신경척수염으로 최종 진단하였다. 고용량 스테로이드를 5일 동안 사용하였고, 일주일 뒤 시야 흐림 증상도 서서히 호전되었다. 이후 스테로이드 경구 용제로 변경하여 서서히 감량하면서 미코페놀레이트모페틸 (mycophenolate mofetil)을 병용하며 외래를 통해 경과 관찰 중이다.

본 증례를 통해 젊은 환자에서 혈액검사 소견상 저나트륨혈증이 동반되어 있고 SIADH가 의심되며, 신경학적 이상 증상을 동반할 경우 중추신경계 질환의 감별이 필요하며 이 중에서도 항이뇨호르몬 분비 조절과 연관된 시상하부 병변을 확인하는 것이 반드시 필요할 것으로 생각된다. 특히 시상하부는 aquaporin 4가 많이 발현되는 부위로써 시신경척수염을 염두 하는 것이 조기 진단과 치료에 도움이 될 것으로 생각된다.