대한신경과학회 회원을 위한 통증 CME 교육
글_백설희 (고려대안암병원 신경과)
증례 1.
53세 여자가 갑자기 발생한 좌측 위약감과 구음장애 때문에 응급실로 내원하였다. 천식으로 치료받은 과거력이 있었고, 부비동염, 비염 소견이 동반되었다. 뇌 MRI 확산강조영상에서 우측 부챗살관(corona radiata)부위에서 급성 뇌경색 소견이 관찰되어 입원 후 급성기 뇌경색 치료와 관련 검사를 하였다. 검사실 검사에서 호산구가 1940/μL (참고범위: 50 - 500/μL), 호산구 백분율 37.3% (참고범위: <7%)로 상승되어 있어 추가적으로 혈관염에 대한 검사를 시행하였다. 검사 결과 IgE 561.2 IU/mL (참고범위: 0 - 100 IU/mL), FANA 양성(1:160), ANCA 음성, anti-cardiolipin Ab 음성, anti-ds-DNA <2.5으로 확인되었다. 흉부 CT에서는 간유리음영(ground glass opacity)의 침윤이 우중엽 및 우하엽에서 관찰되었다. 말초신경계 침범여부를 확인하기 위해 시행한 신경전도검사에서는 특이소견은 관찰되지 않았다. 환자의 상태가 안정적이어서 외래에서 추적관찰 하기로 하고 퇴원하였다. 퇴원 5일 후 환자는 갑자기 발생한 우측 하지의 발진과 우측 발바닥이 불에 타는 듯한 양상의 통증을 주요호소증상으로 응급실에 내원하였다. 추적 신경전도검사에서 우측 정강신경병증(tibial neuropathy)을 시사하는 소견과, 피부 조직검사에서 호산구 침윤 소견이 관찰되었다. 이에 Churg-Strauss syndrome으로 진단하고 steroid, cyclophosphamide 투여를 시작하였으며, 환자의 상태는 안정적이나 신경병증성 통증(neuropathic pain)은 아직 남아 있는 상태이다.
증례 2.
49세 남자가 약 1달 전부터 발생한 좌측 정강이 부위 통증과, 이후 나타난 우측 다리의 피부 병변 및 발바닥 통증 때문에 내원하였다. 검사실 검사에서 호산구 3780/μL (참고범위: 50 - 500/μL), 호산구 백분율 42.0% (참고범위: <7%), IgE 959.1 IU/mL (참고범위: 0 - 100 IU/mL) 소견이 관찰되었다. FANA 음성, ANCA 음성이며, 흉부 CT에서 특이소견은 없었다. 폐기능검사에서 천식을 시사하는 소견과, 피부조직검사 결과 표피 사이질(superficial interstitial)과 혈관주위에서 호중구, 호산구 침윤 소견이 관찰되었다. 환자는 지속되는 하지 통증 및 저림 증상에 대해 신경과에 의뢰되었다. 신경학적 진찰에서 우측 무릎 이하의 감각저하 소견 이외에는 특이소견은 없었으며, 신경전도검사에서 감각운동신경병증(sensorimotor polyneuropathy)을 시사하는 소견이 확인되었다. Churg-Strauss syndrome으로 진단하고 steroid, cyclophosphamide 투약을 시작하였으며, 환자의 상태는 안정적으로 유지되고 있다.
고찰
Churg-Strauss Syndrome (CSS)은 드문 면역 질환이며, 2012년 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis으로 명칭이 개정되었다. 평균 발병나이는 38~54세이며, 7세부터 74세까지 발병할 수 있다. 추정 발병률은 인구 100만명당 0.11~2.66명/년이며, 유병률은 인구 100만명당 10.7~14명이다. Churg-Strauss Syndrome은 천식, 장기를 침범한 호산구증가증 및 혈관염이 특징적인 소견이며, ANCA 항체 상태에 따라 두 그룹으로 나눌 수 있다. ANCA 양성인 경우는 혈관염 병변이 주로 나타나고, ANCA 음성인 경우는 호산구 연관 장기를 주로 침범한다. 진단은 1990년 American college of rheumatology에 따르면, 6개 항목[천식, 10% 이상 호산구증가증, 말초신경병 (mononeuropathy or polyneuropathy), 부비동 이상 및 조직검사에서 혈관외 호산구 침윤 소견] 중 4개 이상이 해당할 때 probable CSS로 진단한다.
Churg-Strauss Syndrome에서 말초신경병은 약 70%의 환자에서 동반되며, mononeuritis multiplex pattern 또는 mixed sensory motor neuropathy 양상으로 나타난다. 약 70%는 multiple mononeuropathy이며, 약 30%는 axonal neuropathy 양상으로 보이는 것으로 알려져 있다. 대부분의 환자에서 수 일에서 수 주 이내 비교적 급성으로 발병한다. Churg-Strauss Syndrome에서 신경병의 초기 임상증상은 신경병증성 통증이며, 면역억제치료 시 통증은 빨리 경감되는 양상을 보인다. 많은 환자에서 말초신경병의 발병 이전에 천식이나 부비동염이 선행할 수 있다. 약 25%의 경우는 중추신경계를 침범하며, 뇌졸중으로 발현하기도 한다.
Churg-Strauss Syndrome의 예후는 비교적 양호하며, 전체 관해율은 81~92%이다. 이중 26-28%는 재발을 경험한다. 혈중 creatinine 상승(>1.58mg/dL), 단백뇨(>1g/day), 위장관 침범, 심근병, 중추신경계 침범은 나쁜 예후를 시사하는 인자이다. 치료는 스테로이드와 면역억제치료를 시행한다(Figure 1).
Take home message
1. Churg-Strauss Syndrome은 드문 면역질환이나, 약 70%의 환자에서 말초신경병 및 신경병증성 통증을 보일 수 있다.
2. Churg-Strauss Syndrome의 말초신경병은 대개 수 일에서 수 주 이내 비교적 급성으로 발병하는 양상을 보이며, 약 70%는 mononeuritis multiplex 양상을 보인다.
3. 호산구증가증을 동반한 말초신경병의 경우, Churg-Strauss Syndrome에 대한 고려가 필요하며, 초기 정확한 진단 및 면역치료는 신경병증성 통증의 경감 및 추가적인 신경학적 합병증을 예방하는데 도움이 된다.
References
1. Trivioli, Giorgio, Benjamin Terrier, and Augusto Vaglio. "Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: understanding the disease and its management." Rheumatology 59. Supplement_3 (2020): iii84-iii94.
2. Greco, Antonio, et al. "Churg-Strauss syndrome." Autoimmunity reviews 14.4 (2015): 341-348.
3. Wolf, J., et al. "Neurologic complications of Churg-Strauss syndrome-a prospective monocentric study." European journal of neurology 17.4 (2010): 582-588.
4. Raffray, Loïc, and Loïc Guillevin. "Treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a review." Drugs 78.8 (2018): 809-821.
글_오건세(대전한국병원 신경과)
87세 여자가 두통, 어지럼, 구토로 2020년 10월 신경과에 입원하였다. 혈압은 182/90 mmHg, 맥박은 분당 73회이었고 Frenzel goggle 검사를 포함한 신경학적 진찰에서 양측 사지 심부건반사 감소 외에 다른 이상 소견은 없었다. 혈압 상승 시 혼동, 의식수준 저하, 시력 소실을 포함한 시각장애 그리고 경련 증상은 없었다. 뇌혈관 포함한 뇌 자기공명영상은 정상이었으며, 일반적인 혈액 및 소변검사도 정상범위였다.
30년 전부터 고혈압약을 복용해 왔으며, 2003년 모 대학병원서 길랭-바레증후군을 앓은 후 다리에 힘이 없어 지팡이를 사용한 보행을 해왔다. 2017년에는 두통과 가슴 통증으로 응급실을 방문하였으며, 당시 혈압은 170/100 mmHg, 맥박은 분당 78회로 혈압강하제 투여 후 혈압이 140/80 mmHg, 맥박은 70회로 조절되면서 두통이 완화되어 심장내과 외래 예약 후 퇴원하였다. 심장내과 검사에서 고혈압 이외 특이 사항은 없었다. 그후에도 여러 차례 같은 증상으로 응급실로 내원하였으며 혈압 조절 후 증상이 완화되어 퇴원하였다.
2020년 10월 두통, 어지럼과 구토로 신경과에 입원 당시 검사 결과는 다음과 같다.
ANA, anti-Sm Ab, anti-RNP Ab, ANCA, TPLA ; negative.
s-epinephrine, s-norepinephrine, s-metanephrine ; 정상범위.
갑상선기능검사 ; 정상범위.
Ambulatory BP:
수축기혈압범위: 133~214 mmHg/ 이완기혈압범위: 73~107 mmHg
Readings > systolic BP limits ; 100%
Readings > diastolic BP limits ; 54.1%
2021년 1월 두통이 다시 심해져 입원하였고 당시 혈압은 180/80 mmHg이었으며, 검사 결과는 다음과 같다.
Ambulatory BP:
수축기혈압범위: 66~168 mmHg/ 이완기혈압범위: 44~144 mmHg
Readings > systolic BP limits ; 65.0%
Readings > diastolic BP limits ; 22.5%
하루 세 번 혈압을 측정하고 혈압이 140/90 mmHg 이하로 유지되도록 혈압약을 조정하면서 두통 및 어지럼은 소실되었다.
* 문제점 ; 크롬친화세포종을 완전히 배제하진 못하였다.
국제두통질환분류 제3판 한글판 2018.
10.3.2 고혈압뇌병증이 없는 고혈압위기에 기인한 두통 (Headache attributed to hypertensive crisis without hypertensive encephalopathy)
설명 : 대개 양측성의 박동성 두통이 동맥혈압의 발작적인 상승 (수축기혈압 ≥180 mmHg 그리고/또는 이완기혈압 ≥120 mmHg)에 의해 유발됨. 혈압이 정상이 되면 두통은 소실됨.
진단기준 :
A. 진단기준 C를 충족하는 두통
B. 다음 중 두 가지 모두 :
1. 고혈압위기가 발생함1
2. 고혈압뇌병증의 임상 양상이나 다른 증거가 없음
C. 다음 중 최소한 두 가지로 인과 관계가 입증됨 :
1. 두통이 고혈압위기 중에 발생함
2. 다음 중 한 가지 또는 두 가지 모두 :
a) 혈압 상승에 따라 두통이 의미있게 악화됨.
b) 고혈압위기의 호전 또는 소실에 따라 두통이 의미있게 호전되거나 사라짐
3. 다음 세 가지 두통의 특성 중 최소한 한 가지 :
a) 양측성
b) 박동성
c) 일상활동에 의해 촉발됨
D. 다른 ICHD-3의 진단으로 더 잘 설명되지 않음.
주석 :
1 고혈압위기는 발적적인 수축기혈압 (수축기혈압 ≥180 mmHg) 그리고/또는 이완기혈압 (≥120 mmHg)의 상승으로 정의된다.
해설 : 발작적인 고혈압은 압력수용체 반사의 기능이상(동맥내막절제술이나 경부의 방사선 조사 후) 또는 창자크롬친화세포종양 환자에서 나타날 수 있다.
Take home message
1. 고혈압의 병력이 있고 혈압을 낮추면 소실되는 두통으로 내원한 환자의 경우, 고혈압위기에 의한 두통을 고려해야 한다.
2. 혈압 변동성이 심한 두통 환자를 진료할 때, 24시간혈압측정검사(ambulatory BP monitoring)가 도움이 될 수 있다.
글_오세호(오즈신경과의원 신경과)
증례 1.
28세 남자가 2개월 전부터 발생한 오른손의 위약을 주요호소증상으로 내원하였다.
우측 새끼 손가락이 저리다고 하였고 과거력에서 특이 사항은 없었다. 아령과 플랭크 동작과 같은 운동을 많이 하였다고 한다. 손의 근육에 위축이 보였으며 근력테스트에서 손가락 벌리기가 IV0/V로 떨어져 있었다. OK sign 이상은 없었으며 손가락 신전은 정상적이었다.
신경전도와 근전도검사에서 우측 주관절터널증후군(cubital tunnel syndrome)에 해당하는 이상이 있었다.
(이 환자의 경우 다른 근육은 잘 발달되어 있었으나 손의 내재근의 위축이 뚜렷하고 4,5번째 손가락이 약해진 갈퀴손 모양이라 척골신경의 손상은 쉽게 알 수 있었다.)
신경과 의사는 한쪽 손의 위약을 호소하면 많은 원인을 생각해보아야 하는데 척골신경의 이상을 판단하는 데는 Froment’s sign 등 여러 신경학적 소견이 있지만 손가락 벌리기 근력평가가 가장 시행하기 쉽고 근력위약의 정도도 측정하기 쉽다.
증례 2.
32세 여자로 정형외과에서 손목터널증후군을 추정하여 신경전도와 근전도검사를 의뢰하였다.
3주전부터 양손의 저림을 호소하며 잘 때 악화되었다고 한다. 특별한 위약은 호소하지 않았으나 손가락 벌리기에서 IV+/V로 우측 손에서 위약이 있었다. 신경전도와 근전도검사에서 양손의 손목터널증후군과 더불어 우측의 주관절터널증후군에 해당하는 이상이 동반되어 있었다.
(이 환자의 증상은 손목터널증후군에 비교적 전형적인 소견이었으나 손가락 벌리기의 근력테스트에서 오른쪽의 위약이 의심되어 척골신경에 대하여 자세한 검사를 함)
척골신경의 병변을 감별하기 위한 절대적인 검사는 없어 자세한 병력 청취, 신체 진찰, 신경전도와 근전도검사, 근골격계 초음파와 MRI 등을 적절하게 시행하여 감별하여야 한다. 특히 척골신경의 손상이 급성기이거나 심하지 않은 경우 일반적인 신경전도와 근전도검사에서 위음성이 나올 수 있으므로 자세한 진찰을 통하여 척골신경에 대한 자세한 검사(inching technique 등)를 하여야 한다. Inching technique은 1~2cm의 짧은 간격으로 척골신경을 자극하여 잠복기 지연, 구간 사이 신경전도속도 지연, CMAP의 급격한 감소 등이 있는지 확인하는 방법이다. 다만 inching technique을 시행할 때, 척골신경탈구(ulnar dislocation) 동반이 의심되는 경우에는 위양성에 특히 유의하여야 한다.
아래팔 안쪽 감각이상은 C8이나 T1부위의 신경뿌리병증이거나 상완신경총의 손상을 의심해 보아야 하나 주관절터널증후군에서도 팔꿈치 부위의 통증과 감각이상이 동반될 수 있다. 손의 감각이상 부위에 따라 손목이나 주관절에서의 신경병변을 구분하기 좋은 근거가 될 수 있다. 하지만 환자들은 실제로 증상이 어느 부위에 국한되어 있는지 정확히 표현 못하는 경우가 많으며 신경손상이 심하지 않으면 감각 검사에서도 그 차이를 잘 구분하지 못하는 경우도 많다.
비수술적 치료
- 환자의 잘못된 습관이나 작업에 의한 경우 이를 고치도록 교육하는 것이 가장 중요하다.
- 팔꿈치가 50도이상 굽혀지지 않도록 교육한다.
- 팔꿈치 부목이나 압력을 줄이기 위한 쿠션을 사용한다.
- 스테로이드를 국소 주사한다.
- 이온삼투요법과 자기장 치료
[이온삼투요법]
도입약물을 이온화하여 전류를 통해 피부를 통해 인체의 필요부위에 약물이 선택적으로 침투하여 국소조직에서 효능, 효과를 극대화 시키고자 하는 방법
적응증
주관절터널증후군 환자는 내측상과염이나 주관절 주위의 염증이 많이 동반된다. 내측상과염 등의 치료에 사용되는 이온삼투압치료를 척골신경 병변부위로 위치시켜 이의 치료에 사용해볼 수 있다. 주관절터널증후군의 치료 중 하나로 병변 부위에 스테로이드 주사를 시도해볼 수 있으나 신경과 주변 조직에 손상을 줄 수 있고 통증이 있을 수 있다. 이온삼투압치료를 이용하면 통증 없이 스테로이드와 마취제를 척골신경병변 주위에 침투시켜 염증을 줄이는 효과를 볼 수 있다.
Take home message
1. 전형적인 손목터널증후군 환자라도 척골신경 손상이 동반될 수 있으므로 손가락 벌리기 등의 척골신경의 근력평가가 필요하다.
2. 척골신경병의 감별진단을 위해서는 환자의 증상과 과거력, 신체 진찰, 신경전도와 근전도검사, 근골격계 초음파, MRI 등을 적절히 사용하여야 한다.
3. 척골신경병 환자를 진료할 때는 척골신경이 손상될 수 있는 원인을 파악하고, 환자교육을 통해 원인을 교정할 수 있도록 조치하는 것이 중요하다.
References
1. Kim BJ, Koh SB, Park KW, Kim SJ, Yoon JS. Pearls & Oy-sters: false positives in short-segment nerve conduction studies due to ulnar nerve dislocation. Neurology. 2008;70(3):e9-13
2. David C. Preston and Barbara E. Shapiro. Electromyography and neuromuscular disorders: Clinical-electrophysiologic correlations, 3rd Edition.
3. Leung A, Fallah A, Shukla S. Transcutaneous magnetic stimulation (tMS) in alleviating post-traumatic peripheral neuropathic pain states: a case series. Pain medicine. 2014;15(7):1196-9.
교육위원회Ⅰ :CASE CONFERENCE
글_김중구(제주대학교병원 신경과)
1. Re-occlusion
급성 뇌경색의 혈관 재개통술을 시행 할 때, 재개통에 성공하더라도 반드시 페색된 부위 혈관에대해 혈관조영술을 반복해서 시행해야한다. 특히, 나이가 젊은 환자에서는 dissection에의한 폐색의 경우 주의가 필요하며, VB junction에 심한 협착이 있는 경우 AP view에서 angle이 맞지 않을 경우 협착부위가 겹쳐서 보이지 않을 수 있어 주의가 필요하다.
2. ALVO related with ICAS
1. Antiplatelet medication
두개강내 혈관협착과 연관되어 발생한 급성대혈관 폐색에대한 혈관재개통술을 시행시에 항혈소판제를 전처치하기 어려운 경우가 많다. 우선, 환자에게ICAS가 동반되었는지 사전에 알기 어렵고, 두번째로 t-PA를 사용한 경우에는 약물사용에 제한이 있다. 또한, 항혈소판 투약의 약제선택, 투약시점, 투약방법등에대해서는 보다 많은 고민이 필요하다. 심한 의식장애가 동반된 경우에는 시술전 levin tube를 삽입해놓고 시술중 ICAS가 확인 되면 aspirin/plavix를 loading해볼수 있고 동시에 IV/IA tirofiban을 사용해 볼 수 있다.그렇지 않은 대부분의 경우에는 시술 중 ICAS가 확인되어 추가적인 stent placement가 확인되는 경우에는 IV/IA tirofiban의 신속한 투약이 필요하다.
2. In-stent thrombosis
시술 중 치료가 필요한 ICAS가 확인 될 경우 stent insertion 후 delayed angiography에서 re-occlusion, in-stent thrombosis를 보이는 경우 신속하게 치료하게 필요하다. In-stent thrombosis를 극복하기위한 방법으로 catheter aspiration, IA-tirofian injection, balloon angioplasty를 시행해 볼 수 있다.
3. Complication related with plaque compression
ICAS에대해 stent placement시행시에 plaque의 remodeling, rupture,등에의해 stent strut밖으로 plaque이 protrusion될 수 있다. 따라서 plaque coverage에대한 적절한 stent 선택이 중요하다.
4. Vascular rupture during the procedure
시술 중 vascular rupture가 발생할 가능성이 있다. 시술 중 발생하는 ICH,SAH등에대해 미리 조심하는 것이 가장 중요하겠으나 이미 발생한 뒤에는 신속하게 contrast leakage에대해 진단하는것이 중요하다. Leakage된 뒤에는 출혈양을 보고 신속하게 coil등을 사용하여 embolization을 시행할지 spontaneous occlusion을 기대할지 결정해야한다.
5. Femoral puncture site complication
Femoral puncture site에 적절한 지혈에 실패하거나 감염관리가 되지 않을 경우 pseudoaneurysm, dissection, AV fistula등의 심각한 문제가 발생 할 수 있다.
글_박진석 (한양대병원 신경과)
CASE 1: 발열과 편마비를 동반한 SLE 환자
53세 여성이 2021년 9월 8일 일시적으로 말을 하려하는데 말이 나오지 않는 증상이 있었으나 호전되었고, 2021년 9월 18일 발생한 발열과 우측 상지의 위약과 감각이상으로 응급실에 내원하였다. 환자는 2017년 3월 interstitial lung disease(ILD), 2017년 10월 SLE, 그리고 2021.3 psoriasis를 진단 받았다. 이후 solondo 30mg 및 mycophenolate mofetil(MMF) 2g을 복용중이었다. 2021.6.14 피부병변에 대한 수술로 인해 solondo를 10mg으로 감량, MMF를 약 7일간 중단 후 재시작하였다. 신체검진에서 39.1도의 고열이 있었다. 신경학적 진찰에서 mental은 alert하였고, cranial nerve function 은 정상이었다. 운동, 감각기능 검사에서 우측 상지는 MRC grade 4 정도의 위약과 우측 상지의 50% 정도의 감각저하 및 저림을 호소하였다. 심부건반사에서 Tromner’s sign 양성을 보였다. Brain MRI에서 diffusion tensor image에서 좌측 전두엽 병변의 peripheral 부위의 고신호 강도, T2 강조영상에서 고신호 강도를 보였으며, T1 영상에서 조영증강은 되지 않았고, susceptibility weight imaging (SWI)에서 U-fiber 의 linear 저신호강도를 보였습니다. 흉부 영상에서는 이전과 특별한 변화는 보이지 않았고, CRP는 정상이었다. 뇌척수액 검사는 무색, 투명하고, WBC 0, protein 124, glucose 74 (serum 125) 였습니다. 뇌척수액검사에서 cell reaction 이 없고, CRP가 정상인점, SWI에서 U-fiber의 저신호강도, 그리고 면역억제제의 사용으로 progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)를 생각하였고, JC virus는 검사 후 2주 후 양성으로 확인되었다. Aquaporin-4 antibody, MOG antibody 검사는 모두 음성으로 측정되었다. SLE의 과거력을 가지고 면역억제제를 복용 중에 있는 환자에서 신경학적 이상을 보일 경우, PML을 확인하기 위한 JC virus는 상당한 시간이 소요된다. 이런 경우 뇌영상을 통해서 PML 진단에 도움을 받은 증례로 추후 응급실 상황에서 SLE flare up 과 감별을 할 때 도움이 되는 지점이라고 할 수 있다.
글_이상곤 (한양대병원 신경과)
CASE 1:
67세 남자가 내원 1달 전부터 사지 말단에 진행하는 근력 약화와 감각 저하를 주소로 외래에 내원하였다. 환자는 10년 전 2형 당뇨, 5년 전 고혈압을 기저질환으로 치료 중이었다. 2016년 타원에서 골수외 형질세포종이 종격동에 발생하여 1달간 종격동 국소 방사선 치료 후 2021년 7월 완치 판정을 받았다. 내원 3달전에도 하지로 감각 저하 증상이 발생하였다가 1달 동안 증상이 호전되던 과정에서 2달전 2차 COVID-19 백신(BNT162b2) 접종 후 근력약화까지 동반되었다. 환자의 신체 검진에서 곤봉지 (Clubbing)가 양측 손가락에 보였으며, 신경학적 검사에서 뇌신경 이상은 관찰되지 않았다. 하지만 근력 검사(medical research council, MRC) 에서는 사지 원위부의 근력저하 (G4-)가 있었다. 감각 검사에서도 근력이 약화된 부위에서 지각이상(paresthesia), 및 감각저하(hypesthesia)가 있었으며, DTR은 모두 저하되어 있었다.
신경전도 검사(nerve conduction study, NCS)에서, 양측 상지 및 하지에서 감각신경의 신경전도속도(nerve conduction velocity) 감소 및 운동신경의 절대잠복기의 연장, 신경전도속도의 감소가 전반적으로 보였으며, Conduction block이나 Temporal dispersion은 관찰되지 않았다. 아울러 침근전도 검사에서 양측 상지 및 하지의 광범위한 탈분극 전위가 보였다. 신경전도검사 및 근전도검사 소견을 종합할 때, 환자는 탈수초성 말초신경병이 있다고 진단하였다. 기저질환을 고려할 때, 당뇨병성신경병에 대한 가능성을 우선적으로 고려하였으나 반복되는 감각저하 및 한 달간 급격히 진행하는 근력약화와 관련하여 다발신경병의 원인을 확인하고자 추가적인 검사를 진행하였다.
입원 후 진행한 온혈구계산 검사에서 혈소판이 644 x103/mm3으로 상승되어 있었으며, 당화혈색소는 6.9%, 갑상선자극호르몬(thyroid-stimulating hormone, TSH) 37.30 μIU/ml, Free T4 는 0.92 ng/dL로 갑상선기능저하증이 진단되었다. 그밖에 자가면역 질환과 관련한 항핵항체, 항중성구세포질항체 등은 모두 정상이었다. 신생물딸림항체(paraneoplastic antibody), 안지오텐신전환효소, 혈장 면역글로불린 G4(Immunoglobulin G4) 및 강글리오시드(ganglioside) 항체 검사는 모두 정상이었다. 이어 촬영한 복부 및 흉부 컴퓨터단층촬영(computed topography, CT) 영상에서는 흉부의 림프절 종대와, 복부의 간, 비장비대가 있었다. 뇌척수액 검사에서 백혈구 및 적혈구는 없었으며, 단백질(186 mg/dL) 및 알부민(1093.4 mg/dL) 상승이 동반되어 있어 뚜렷한 알부민(단백)-세포해리가 발견되었다. 뇌척수액에서 그 밖의 감염성 항원 검사 및 배양 검사는 모두 정상이었다. 뇌 및 척수 MRI에서는 특이 소견은 없었으며, 안과 검진에서 시신경 유두 부종은 보이지 않았다.
검사결과를 종합할 때, 과거 접종과 무관하게 감각저하가 발생하였다가 호전된 이후 다시 악화된 병력을 고려할 때 COVID vaccination과 연관된 AIDP 가능성은 낮게 고려되었고, 종격동의 골수외 형질세포종 병력과 함께 간,비장비대를 포함한 내분비장애, 혈소판 증식증 등의 혈액학적장애가 있어 POEMS 증후군 가능성에 대해 추가적으로 검사하였다. 처음 면역고정 없이 시행한 혈장 단백질 전기영동 검사(Protein electrophoresis, EP)에서는 다세포군감마글로불린병증(polyclonal gammopathy)로 확인이 되었으나, POEMS 증후군 가능성이 높을 것으로 고려되어 면역고정(immune-fixation)을 추가하여 진행한 2번째 단백질 전기 영동 검사에서 람다(lambda, λ) 아형의 단세포군 감마글로불린병증(monoclonal gammopathy)이 확인되어 최종적으로 POEMS 증후군으로 진단 할 수 있었다. 추가적으로 POEMS 증후군에 동반되는 경화성 골병변을 확인하기 위하여 골 스캔(Bone scan)을 시행하였으나 상하지 및 갈비뼈의 부분적인 섭취 증가 외 특이 소견을 발견되지 못하였고, 18F-labeled fluoro-2-deoxyglucose position emission tomography (FDG-PET)을 추가적으로 시행한 이후에야 axial bone에 dominant한 uptake 증가와 함께 종격동의 림프절비대가 관찰되었다.
요약하면, 환자는 형질세포종에 동반된 탈수초성 다발신경병증이 있어 POEMS 증후군의 진단과정에서 면역고정을 시행하지않아 초기 진단에 혼선이 있었으나, 면역고정을 추가한 이후에 확인되는 람다 아형의 단세포감마글로불린병증과 함께 Castleman 병을 시사하는 림프절 종대, 장기비대, 내분비 장애, 혈소판 증가증, 곤봉지를 보이고 있어 POEMS 증후군 진단을 확정하였던 환자로, 이후 골수 생검에서 다발성골수종은 배제하여 POEMS 증후군에 대해 혈액종양내과에서 치료 중에 있는 상태이다.
글_유달라 (경희대병원 신경과)
CASE 1: 환절기마다 무표정하고 떨리는 75세 여자
75세 여자가 약 10년 전부터 환절기만 돌아오면 무표정해지고 양 팔과 다리가 떨리는 증상을 주소로 보호자인 딸과 함께 내원하였다. 동반 증상은 항상 일관되지 않고 발음이 어둔하거나 침이 나오는 증상, 눈꺼풀이 무거운 증상 등 다양하였다. 지속 기간도 평균적으로 한 달이라고 하였으나 일정하지 않았으며, 환절기 외 유발 요인은 주관적으로 컨디션이 좋지 않거나 체력이 떨어졌을 때라고 하였다. 환자는 같은 이유로 몇 달 전 새벽에 갑작스럽게 말이 어둔해 응급실을 통해 입원한 적이 있었으며 당시 일과성 허혈 발작이 의심된다고 들었으나 뇌 자기공명영상 검사에서 설명할 만한 혈관 협착 이상은 발견하지 못하였다. 동반 질환으로 고혈압, 고지혈증이 있었고, 우연히 발견된 뇌동맥류에 대해 코일 색전술과 결찰술을 받은 병력 있었다.
환자가 증상이 있었을 때 내원하여 시행한 신경학적 검진 상, 눈 깜빡임과 아래 얼굴의 움직임이 떨어져 무표정하였으며 양측 팔 다리에, 오른쪽에 더 심한 서동증과 경직이 경도로 있다고 평가하였다. 환자가 보행 시 양측 팔 흔드는 운동이 감소되어 있었으며, 오른손에 더 진폭이 큰 양측 4Hz의 중등도 안정 시 떨림이 지속되었다.
그런데 환자와 함께 내원한 딸에게서 가만히 있을 때 떨림과 운동 장애가 눈에 띄었다. 환자의 딸은 현재 50세로 24세부터 떨림이 있어 20년 넘게 치료받고 있었다. 20년간 본태성 떨림으로 알고 지냈기에 병력을 이야기하거나 검진받기를 꺼려하였다. 환자를 달래어 병력을 물어보니, 과거 2년에 한 차례 꼴로 발작 수준의 심한 떨림이 발생하여 응급실에 내원한 적 있으며 그 당시에 눈이 위로 올라가서 앞을 볼 수가 없었다고 하였다. 환자의 지난 20년간의 의무기록을 리뷰해보니, 환자는 어릴 때부터 척추, 고관절 질환으로 정형외과 수술을 여러 차례 받은 적이 있으며, 20대 후반부터 몇 년마다 한 번씩 주로 오후나 밤에 악화되는 전신 떨림을 주소로 내원한 기록이 있었다. 흥미로운 것은 환자가 떨림이 심할 때 동반하여 눈이 저절로 위로 올라가 보고싶은 곳을 마음대로 볼 수가 없다고 호소하였으며 간호 기록 상 양쪽 눈 치켜 뜨는 모습 관찰되었다고 적혀 있었으나 의사의 문제 목록에서는 찾아볼 수 없었다. 뇌파는 정상 소견이었고 본태성 떨림, 불안 장애로 진단되어 propranolol, clonazepam만 20년째 반복적으로 처방받아 복용해 왔으나 효과는 없다고 하였다.
환자의 딸에게서 신경학적 검진 결과, 중등도 이상의 4-6Hz 안정 시 떨림이 좌측에 더 심하게 양측 팔, 다리에 나타났고 양 팔을 들게 하였을 때 1초 지연 후 유사한 빠르기의 떨림이 발생하여 자세 떨림보다 re-emergent tremor로 평가하였다. 양측 팔과 다리에 좌측에 더 우세한 경미한 서동증이 있었다. 환자가 보행 시 몸에 힘이 들어간다고 호소하며 특히 왼쪽 발가락이 새 발톱처럼 오그라든다고 하였다.
환자와 딸의 병력과 검진을 요약하면, 환자는 연중 기복을 보이는 파킨슨증이 10년째 지속되고 있으나 증상이 현격하게 진행하지는 않았으며, 환자의 딸은 26년째 심한 정도의 안정 시 떨림과 보행 장애가 있었으며 간헐적으로 증상이 악화되는 경우는 주로 오후와 밤이었고 심한 전신 떨림과 함께 양 안이 저절로 위로 치우쳐 앞을 보지 못하는 안구 이상 운동이 동반되었다. 환자의 딸은 보행 시 전신에 힘이 들어가며 특히 좌측 발가락이 오그라드는 이상 운동을 호소하였다.
둘 이외 파킨슨증의 가족력은 없다고 하였다. 따라서 상염색체 우성 또는 모계 유전 방식의 가족성 파킨슨증을 의심하였고, 둘 다 전형적인 파킨슨병의 병력이 아니었기 때문에 도파민 운반체 영상을 촬영하고 레보도파의 반응을 확인하고자 하였다. 그 결과, 둘 다 도파민 운반체 밀도가 정상이었고 소량의 레보도파 (200mg/day)에도 환자의 파킨슨증이 개선되고 특히 환자의 딸의 파킨슨증은 완전하게 가역적으로 호전되었다. 정상 도파민 운반체 밀도와 레보도파의 확연한 반응성, 그리고 환자의 딸에게서 나타난 안구 상향 편위는 안구운동발작(oculogyric crisis)를 의심할 수 있고 좌측 발의 이상운동은 근긴장이상증을 시사하므로 종합할 때 도파민 대사 장애와 관련하여 가장 빈도가 높은 GTP-cyclohydrolase 1 (GCH1) 유전자 검사를 하였다. GCH1 유전자 검사 결과, 환자와 딸에게서 모두 이전에 보고된 적 없는 유사병원성 유전자 변이가 이형 접합성으로 발견되어 (Heterozygous likely pathogenic variant c. 605T>G (p.V202G)), 최종 진단은 GCH1 유전자 변이에 따른 도파반응성 근긴장 이상증으로 진단하였다.
의학적 결정은 무결하지 않고 편견에 의해 잘못된 결론으로 빠질 수 있다. 지난 2017년도 도파반응성 근긴장 이상증을 뇌성마비로 오진하여 13년간 못 걷던 환자가 7일 만에 걷게 된 사연이 뉴스에 연일 보도되며 사람들의 마음을 안타깝게 했음에도 불구하고 이러한 판단 오류는 여전히 재현될 수 있음에 경각심을 가져야한다. 도파반응성 근긴장 이상증은 백만 명 가운데 1명 꼴로 발생하는 드문 질환이고 임상 양상이 다양하게 나타날 수 있어 진단 지연이 평균 5년 이상으로 알려져 있다. 유년기에 발생하는 근긴장 이상증의 경우 반드시 레보도파를 투약해보아야 하며 병명에서 시사하는 바와 같이 소량으로도 극적으로 호전되는 좋은 반응성을 보이는 것이 도파반응성 근긴장이상증의 특징이다. 본 증례에서 환자의 딸이 보여주는 증상의 일중 변동은 도파반응성 근긴장 이상증의 특징이지만 도파반응성 근긴장 이상증 환자의 약 30%에서만 나타나며 같은 유전자 변이를 갖고 있어도 환자(어머니)에게서는 일중 변동의 특징이 나타나지 않았다.
글_우호걸 (경희대병원 신경과)
CASE 1:
Carotid artery disease: Focus on neurointervention
65세 남자가 2021년 5월 13일 17시 13분 직장에서 일하던 중에 갑자기 쓰러졌으며, 이후 하고 싶은 말이 잘 나오지 않고, 우측 팔 다리의 힘이 잘 들어가지 않는 증상이 발생했습니다. 시간이 지나도 증상이 호전되지 않아 2021년 5월 13일 18시 34분 본원 응급실로 내원하였습니다. 30갑년의 흡연력이 있었으며, 그 외 특이 과거력은 없었습니다. 신경학적 진찰 상, mental은 alert 하였고, forced eyeball deviation to left 와 right facial palsy가 관찰되었으며, right side weakness Gr 1/1이 관찰되었습니다. Aphasia에 대한 평가에서 fluency, comprehension, repetition, naming 모두 저하되어 있어 global aphasia라 생각되었습니다. NIHSS score는 21점으로 계산되었습니다. 내원 당시 혈압 160/94mmHg로 고혈압이 의심되었고, 저밀도 지질단백질 콜레스테롤은 167mg/dL이었습니다. Brain CT에서 hemorrhage는 보이지 않았으며, ASPECT score는 7점이었습니다. IV tPA를 투여하기로 결정되었고, 0.9mg/kg에 맞추어 투약하면서 brain CTA 및 perfusion CT를 시행하였습니다. Brain CTA을 보면 left proximal cervical ICA의 occlusion이 관찰되며, left MCA occlusion이 동반되어 관찰되었으며, perfusion CT에서 large penumbra를 확인하였습니다. Artery to artery embolism으로 뇌경색이 발생하였음을 짐작할 수 있습니다. IA thrombectomy가 필요하다고 결정하였습니다. IA를 준비하면서 환자에게 고강도 스타틴을 선제적으로 투여하였으며, right femoral artery를 puncture 하고 9F balloon guiding catheter를 left CCA에 위치하였습니다. Microwire (0.014 inch) 및 microcatheter (0.021 inch) 를 이용하여 occlusion segment를 통과하였고, left MCA M2까지wire를 navigation 하였습니다. Mechanical thrombectomy를 2회 시행하였으며, left MCA 를 recanalization 시켰습니다. 이후 left CCA severe stenosis with ulcerative plaque가 관찰되었고, left MCA flow는 크게 개선되는 모습이 보이지 않았습니다. left MCA flow의 저하 및 recurrent embolic stroke이 발생할 가능성이 높다고 생각하여 emergency balloon angioplasty and carotid artery stenting를 시행하기로 결정하였습니다. IV tirofiban을 투여하였으며, embolic protection devices를 설치하였습니다. 이후 balloon angioplasty and carotid artery stenting을 시행하였으며, peri-procedural complication은 없었습니다. 병동으로 이동하여 IV tirofiban을 dual antiplatelet으로 변경하였습니다. 시술 후 환자의 증상은 mental alert 하며, right facial palsy, right side weakness Gr 4/4이 관찰되었습니다. HbA1c 6.2%로 혈당 조절이 잘 되는 환자였으며, 고강도 스타틴은 유지하기로 하였습니다. 여러 연구에 의하면 스탠트 시술전 스타틴 선제 투여는 시술 후 합병증의 감소에 영향을 미칩니다. 아직 emergent balloon angioplasty and carotid artery stenting가 기존의 planned procedure 보다 procedural risk를 올린다는 보고들이 많지만 ICA occlusion과 동반된 artery to artery embolism으로 동시에 MCA occlusion이 발생한 환자에서 ICA lesion etiology가 atheroscleosis이며, intracranial recanalization은 complete하게 수행되었고, re-occlusion of ICA의 가능성이 높은 상태라면 emergent balloon angioplasty and carotid artery stenting 를 고려해 볼 수 있을 것이라 생각합니다.
