글_박창범(강동경희대학교병원 심장혈관내과)
한의학은 우리나라를 포함한 동아시아 지역의 전통의학으로서 고대 동양철학인 음양오행설을 기초로 완성되어 수천 년 동안 쌓아온 경험의학이라고 할 수 있다. 이러한 한의학은 과학을 기반으로 발전해 온 현대의학 혹은 서양의학과 근본적으로 다르다. 예를 들어 서양의학은 사람의 건강 상태를 병과 병이 없음으로 구분하고, 병의 근본적인 원인을 찾기 위하여 인체의 장기와 조직, 세포를 해부학적 및 유전자적으로 분석하여 원인을 찾는다. 반면 한의학은 인체를 하나의 통일체로 보고 건강 상태를 건강과 불건강으로 구분하여 병든 부분에 집중하기보다는 몸 전체의 균형과 조화를 중하게 여기면서 해부학적인 것 보다는 기능에 중점을 두고 치료한다.
한의사 A는 2010년 9월 무렵부터 자신이 운영하던 서초구의 한 의원에서 3개월간 치매와 파킨슨병을 진단하기 위하여 뇌파 기기를 활용하였다. 한의사 A는 OO경제신문에 파킨슨병을 뇌파검사로 진단하고 한약으로 치료한다는 제목의 기사를 실었는데, 그 기사에서 한의사 A가 환자에게 뇌파 기기를 이용해 파킨슨병 여부를 확인하는 사진이 포함되어 있었다. 이에 관할 보건복지부는 한의사 A가 면허 외 의료 행위를 하고 의료광고 심의없이 기사를 게재하였다는 이유로 3개월의 면허자격정지 처분을 내렸다. 이에 한의사 A는 소송을 제기하였다.
1심에서는 파킨슨병 및 치매 진단을 위하여 뇌파 기기를 한의원에 사용된 것은 한방의료 행위에 포함된다고 보기 어렵다고 하면서 A의 청구를 기각하였다. 2016년 2심에서는 뇌파기기의 사용에 특별한 임상경력이 요구되지 않고 그 위해도도 높지 않으며, 그 사용에 서양의학에 관한 전문지식이나 기술을 필요로 하지 않는 점에 비추어 보면 한의사가 이를 사용하더라도 보건위생상 위해 우려는 없다고 할 것이고, 원고가 한방신경정신과 진료를 하면서 짧은 기간 보조적으로 뇌파 기기를 이용한 것에 불과하고, 한의학에서도 뇌파를 연구하고 있다는 점을 고려하면 의료기술의 지속적인 발전과 의료기기 사용의 보편화 등을 이유로 한의사 면허자격정지 처분을 취소한다고 판결하였다. 대법원에서도 새로운 판단 기준을 근거로 한의사의 뇌파기계 사용은 면허 외 의료 행위에 해당하지 않는다고 판단하였다. (대법원 2023.8.18. 선고 2016두51405판결) 앞서 말한 바와 같이 현재 법률에서는 한의사의 의료 행위가 어디까지 인지 구체적으로 정하고 있지 않다. 이에 법원의 판단 기준이 매우 중요하다. 기존에는 한의사의 면허 외 의료 행위에 대한 판단기준으로 1) 관련 법령에 금하는 규정이 있는지, 2) 의료기기의 개발 및 제작원리가 한의학의 학문적 원리에 기초한 것인지, 3) 해당 의료기기를 사용하는 행위가 한의학의 이론이나 원리를 응용 또는 적용한 것인지, 4) 한의사가 사용하더라도 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는지를 종합적으로 고려하여 판단하였다. 하지만 초음파 사용 판결에서 대법원은 새로운 판단기준을 제시하였는데 1) 해당 법령에 금하는 규정이 있는지, 2) 한의사가 사용하면 의료행위에 통상적으로 수반되는 수준을 넘어서는 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는지, 3) 전체 의료행위의 경위/목적/태양에 비추어 한의사가 해당 의료기기를 사용하는 것이 한의학적 의료행위의 원리에 입각하여 이를 적용 내지 응용하는 행위와 무관한 것이 명백한지 등을 종합적으로 고려하여 사회통념에 따라 합리적으로 판단하여야 한다고 하였다.
즉, 기존에는 ‘면허범위’라는 기준에 초점을 맞추어 한의사가 초음파나 뇌파기기와 같이 서양의학에서 개발되어 사용되는 현대 진단기기를 사용해 진단하는 행위는 면허범위를 벗어난 것이고 오진가능성이 있어 국민건강에 위해를 가할 수 있다고 한 반면 이번 판결은 현대 진단의료기기 사용이라는 의료행위가 ‘보건위생상 위해가 생길 우려가 있는지’에 초점을 맞추어 초음파나 뇌파기기와 같은 현대진단기기자체는 위해성이 적고 보조적 진단수단으로 사용하는 것이 국민건강증진에 도움이 된다고 판단한 것이라고 요약할 수 있겠다.
그렇다면 이번 판결로 한의사가 초음파나 뇌파기기를 사용하는 것이 합법화된다면 이에 대한 비용을 환자에게 청구하는 것이 가능할까? 참고로 한의사의 초음파기기사용의 비용청구문제에 대하여 복지부 보험급여과 관계자는 한 신문사와의 통화에서 한의사가 초음파기기를 사용하고 이에 대한 비용을 청구하기 위해서는 한의과 행위 목록에 등재하는 절차를 걸쳐 건정심 산하 전문평가위 평가를 거친 후 급여든 비급여 여부를 결정해야 하기 때문에 이런 절차가 해결되기 전까지 한의사는 비록 초음파 진단장비를 사용하더라도 환자에게 비용을 청구할 수 없고 만약 청구한다면 이는 임의비급여에 해당한다고 하였다. 이러한 사실을 고려한다면 한의사가 뇌파기기를 사용할 수 있다고 하더라도 환자에게 그 비용을 청구할 수는 없을 것으로 생각된다.
정리하면 현재까지의 대법원의 새로운 판단기준은 종전의 판단기준에 비하여 의료기기 사용자체가 위험성이 크지 않고, 진단의 보조수단으로 사용하고 있어 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 경우가 아니라면 한방의료행위와 양방의료행위의 중첩적인 영역을 인정하는 등 그동안 엄격하게 유지하고 있던 이원화된 의료체계의 틀을 벗어난다고 평가할 수 있다. 따라서 새로운 판단기준을 통해 의사 및 한의사 모두에게 양방 및 한방과 관련된 현대적인 진단기기를 이용한 의료행위의 폭이 더 넓어질 수 있다는 것을 의미한다고도 할 수 있다. 물론 이러한 범위가 넓어지는 혜택은 주로 한의사가 가질 가능성이 더 높아 보인다. 그럼에도 불구하고 방사선을 이용한 진단기기나 특수의료장비와 같이 법적으로 한의사의 사용이 제한된 진단기기나 보건위생상 위해가 생길 우려가 높은 침습적인 진단기기나 치료행위의 경우 한의사에게 허용가능성이 매우 낮다고 생각한다.
** 박창범 교수는 강동경희대병원 심장혈관내과 교수로 재직하면서 경영학학사, 법학석사 학위를 받았다.
글_김상범(강동경희대병원 신경과, 대한신경과학회 회원소통특임이사)
2023년 10월 14일 토요일 백범김구기념관 컨벤션홀에서 개최된 대한통증자율신경학회 추계학술대회에서는 “자율신경기능검사의 급여화방향의 논의”라는 흥미로운 주제로 Special Talk 세션이 진행되었다. 대한통증자율신경학회는 신경과 내에서 통증과 자율신경질환을 주로 다루기 위해 대한신경과학회 자학회로서 2011년 창립되었으며, 자율신경기능검사는 다양한 신경계질환에서 관찰되는 자율신경기능의 이상을 객관적으로 평가하는 검사로서 현재 기립경사테이블검사와 심호흡시심박동검사만 급여화되어 있고 정량적발한축삭반사검사와 기립성혈압검사, 발살바법을 포함한 대부분의 자율신경계이상검사들이 행위비급여목록으로 되어 있다.
서울의료원의 박기홍 교수가 급여화의 필요성을, 충남대병원의 손은희 교수가 급여화의 문제점을 발표하였고, 세션 좌장 용인세브란스병원의 김승민 교수, 강동경희대병원 김상범 교수, 그리고 복지부 정성훈 보험급여과장이 패널토의를 진행하였다.
박기홍 교수는 신경계질환의 중요한 증상으로 발현되는 자율신경계이상의 진단은 환자의 합병증발생 및 사망 등과 관련된 예후와 밀접하게 관련되어 있기 때문에 정확한 진단법이 필요하다고 말했다. 다시 말해 급여화를 통해 각 검사의 행위정의를 통일하고 적응증을 규정하여 검사의 표준화와 질적 관리를 진행하고 자율신경계검사가 무분별하게 시행되거나 검사 결과가 과잉해석되어 불필요한 의료 비용 발생을 방지하는 것이 필요하다고 강조하였다. 또한 자율신경계이상을 보이는 질환의 진단에도 건강보험이 보장성을 담보해야만 비급여비용의 증가로 인한 환자 부담을 경감할 수 있다고 하였다.
손은희 교수는 자율신경검사의 다양할 수밖에 없는 검사 방법과 방법에 따른 결과 및 해석의 차이, 자율신경계의 특성상 단일 검사가 아닌 통합검사지표의 필요성, 그리고 국내 진료지침의 임상과별 차이와 통합검사 가이드라인의 부재 등을 언급하였다. 또 국내 환자를 대상으로 한 충분한 연구와 검사 방법의 표준화 및 참고치 수립, 진료지침 확장 및 개정 등이 선결되어야 자율신경계검사의 급여화를 통한 신경계질환의 조기 진단 및 치료의 목적을 달성할 수 있다고 강조하였다. 발표 후 이형, 오건세, 최교민 교수의 질의와 코멘트들이 이어졌고 자율신경계이상을 보이는 환자들이 대다수 의료취약층이며 자율신경계검사와 관련된 영상검사들이 고가로 경제적 부담이 되고 있으며 또한 검사 표준화와 검사 적응증 확립이 필요하다는 의견도 제시되었다.
정성훈 보험급여과장은 대한통증자율신경학회를 비롯하여 여러 관련 학회들의 의견을 청취하여 급여화 방향을 수립하고자 하며 현재는 급여 확대보다는 세간에 알려진 대로 서비스 공급이 원활치 않은 필수의료 확충에 집중하는 것이 복지부의 현 방향임을 설명하였다. 또한 향후 자율신경계기능검사의 급여화에 대해서는 대한신경과학회와 대한통증자율신경학회 등과 긴밀하게 소통하며 진행하겠다는 입장을 표명하며 본 세션은 마무리되었다.
글_김주민(신경과전문의, 더웰스의원 대표원장)
필자가 도수치료를 시작한 이유와 신경과 의사가 도수치료를 하면 좋은 점
필자가 도수치료를 시작한 것은 본인의 목디스크를 낫게 하기 위한 것으로 시작됩니다. 레지던트 시절 목디스크가 발생하게 되었고 이후 잦은 재발로 인해 레지던트 생활에 심각한 제한점을 느낀 후 목디스크를 제대로 치료하고 어떻게 하면 재발하지 않으면서 살 수 있을까를 연구하게 되었습니다. 당시에 여러 가지 치료를 받았었는데 주사치료 및 약물치료, 심지어 침치료와 한약도 먹어보기도 했습니다. 하지만 이 모든 치료들이 잠깐의 통증 완화에는 도움이 되었지만 자꾸만 재발되었고 그러던 중 손으로 치료하는 카이로프랙틱 도수치료를 접하게 되었습니다. 그 치료 이후로 저는 한결 목통증이 완화되었고 목에 도움이 되는 스트레칭과 운동까지 시작하면서 수술 직전까지 갔던 상황에서 제 목통증이 해결되었습니다. 이후 도수치료를 제대로 배우기를 원했고 당시에는 한국에서는 한계점을 느껴 미국의 도수치료 학회 세미나를 다니기 시작하였습니다. 그렇게 배우기 시작하여 미국, 캐나다, 이탈리아, 일본, 싱가포르를 다니면서 도수치료의 전문가들에게 기술을 배웠고 정기적으로 세미나를 참석하면서 도수치료의 진정한 가치와 필요성을 알게 되었습니다.
그렇게 저는 신경과 전문의이면서 도수치료를 직접 하는 의원을 개원하게 되었고 방문하는 환자들을 대상으로 정확한 신경학적 검사를 시행하고 이 환자의 증상의 원인이 무엇인지를 찾아내고 그 부분을 정확히 척추를 손으로 교정하고 굳어있는 근육은 이완시키고 약해져 있는 근육은 강화시키는 운동을 교육하여 좀 더 근본적인 치료를 하고자 노력했습니다. 10년간 도수치료를 직접 하면서 신경과 의사로서 느낀 점이 있다면 도수치료야 말로 신경과 의사가 하는 것이 맞다는 것입니다. 왜냐하면 통증을 느끼는 것은 근육도 아니고 척추도 아니고 뇌이기 때문입니다.
“뇌와 신경을 가장 잘 아는 의사가 누구입니까? 바로 신경과 의사입니다.”
도수치료를 계속 배우고 행하면서 느끼는 점은 도수치료는 검색엔진에 나오듯 단순히 통증 완화를 위해 손으로 치료하는 행위가 아니라 문제가 있는 원인을 찾고 틀어진 척추를 교정하고 척추가 누르고 있던 신경의 기능까지 회복시키는 것이라는 점입니다.
이 정도의 치료를 하려면 사실 물리치료사에게 진단명을 알려주고 알아서 치료하라는 식의 지금 방식은 맞지 않으며 신경과 의사가 전문적으로 진단하여 정확하게 그 환자에게 발생한 문제의 원인을 찾고 직접 치료를 할 수 있어야 한다고 생각합니다.
그 상황을 가장 잘 알고 있는 미국 도수치료 학회에서는 이전부터 신경과 의사와 카이로프랙터 도수치료사들의 콜래버레이션을 시작하였고 미국 Parker University의 William E. Morgan 총장은 카이로프랙틱 도수치료의 최종 종착점은 Brain이라는 것을 알고 신경과 의사와의 교류를 시작하였고 그 결과로 Parker Performance Institute라는 시스템을 만들었습니다.
필자가 방문한 미국 댈러스의 Parker Performance Institute에서는 미국에서 신경과 전문의 자격증을 가진 의사가 먼저 환자를 진찰하고 필요시에는 다양한 신경과적 검사 등을 진행합니다. 이후 그 결과에 따라서 카이로프랙터 자격증을 가진 도수치료사가 신경과 의사와 상의하여 어느 부분을 정확하게 교정할 것인지를 정하고 척추교정 도수치료와 신경기능 회복을 위한 물리치료 및 그 환자에게 도움이 되는 운동과 스트레칭까지 실시하고 있습니다.
도수치료의 본고장인 미국에서도 결국 도수치료는 신경과 의사가 가장 잘 한다는 것을 인정한 것입니다. 이에 제가 한국에서 신경과 의사이며 도수치료를 직접 하고 있다는 것을 알렸더니 카이로프랙터 학회에서는 신경과 의사가 도수치료를 직접 한다는 것은 정말 어메이징한 일이라며 놀라워했고 실제로 2023년 10월 8일에 미국 올랜도에서 열린 BTC 미국 도수치료 세미나에선 제가 한국에서 10년간 시행한 턱관절과 경추교정 도수치료를 통한 근긴장이상증과 파킨슨병 치료에 대해서 강연 초대를 받아서 강연을 직접 하는 영광도 얻었습니다.
이제까지 도수치료의 불모지로 여겨졌던 한국에서 온 신경과 의사가 도수치료의 본고장인 미국에서 강연을 하게 되니 감회가 새로웠습니다.
앞으로 신경과 의사로서 도수치료에 관심을 가지면 좋은 점
결론적으로 신경과 의사가 신경과적인 전문 지식을 가지고 환자의 원인을 찾아내고 직접 가장 문제가 있는 부분을 직접 손으로 교정하고 신경의 기능을 회복시킬 수 있다면 가치 있는 도수치료를 할 수 있다고 생각합니다.
도수치료를 처음 시작할 때의 막연함은 신경과 의사로서 당연히 느낄 수 있는 부분입니다. 하지만 신경과 의사가 되기 위해 하나씩 배워갔던 레지던트 시절의 마음을 가지고 시작한다면 충분히 해낼 수 있습니다.
저는 앞으로도 꾸준히 미국 도수치료 학회와 연계하여 한국의 의사들을 위한 도수치료 교육 프로그램을 진행할 것이며 2022년부터 시작된 신경과 통증연구회를 통해서도 신경과 의사 선생님들에게 도수치료의 가치를 전달하고 실습을 통해 직접 할 수 있도록 돕는 프로그램을 진행할 것입니다
실손보험의 여부 등 다양한 이슈들이 있지만 보험 적용의 여부를 떠나 정말 가치 있는 치료를 하고 환자들에게 도움이 된다면 안 할 이유는 없다고 생각합니다.
열린 마음으로 신경도수치료에 관심을 가져주신다면 앞으로의 신경도수치료의 길은 밝을 거라 생각합니다.
[김주민원장의 도수치료스토리 바로보기]
