`치매국가책임제'가 2017년 9월 계획 발표 이후, 시행 2년째를 맞았다. 제도의 시행으로 그동안 건강보험 적용이 어려웠던 치매진단검사의 보험 확대 적용, 중증 치매환자의 본인부담률 하향 조정 등 결과들이 나오기 시작했다. 앞으로도 해야 할 일은 많이 남았다. 치매 질환의 특성상 지역 커뮤니티 케어 국가사업과도 긴밀한 연계가 필요한 분야인 만큼 지자체, 보건의료법 등 컨트롤타워의 역할을 할 수 있는 관련 법령 및 제도개선이 따라와야 확실한 공조가 가능해질 것이라는 분석이다. 현행 치매국가책임제를 들여다보면 '가족갈등, 가족해체 등의 고통, 치매치료 및 간병으로 인한 가계 부담, 돌봄 부담에 따른 실직, 정서적 고립을 줄여주는 치매 보호체계를 구축 하겠다'는 내용을 담고 치매 환자 본인과 가족의 고통을 분담해 주는 종합 지원정책으로 정리된다.

여기서 일단 큰 축을 담당하는 것이 치매안심센터와 치매안심요양병원 확충 등 인프라 구축이다. 전국 보건소에 256개의 치매안심센터를 설치하고 치매안심요양병원의 수를 늘려나가겠다는 계획인데 치매안심센터에서 조기 검진 상담, 환자 케어, 가족지원사업을 시행하고 중증의 경우는 의료기관이, 방문 및 시설 서비스는 장기 요양 시설에서 담당하는 형태다.

2019년 9월 현재 전국 256곳에 치매안심센터가 설치되었다. 안심센터에서는 치매 여부를 상담하고 검진하고, 치매가 확인되면 1 대 1 사례관리부터 전문기관에 치료를 연계한다. 256곳 안심센터 중 서울시 25개 안심센터 중 14개 센터는 신경과 전문의가 센터장을 맡고 있으며 9개소는 정신과가 2개소는 보건소장이 센터장을 맡고 있다. 경기도에서도 몇몇 센터는 신경과와 정신과 전문의가 센터장을 맡고 있다. 당초 계획에서는 안심센터 구성인력 중 진료의는 신경과와 정신과로 국한하였으나 지방의 경우 구인난으로 필수인력 구성을 탄력적으로 운영하고 있다. 현재 262만 명의 노인이 치매안심센터를 이용했고 이 중 43만 명은 치매로 진단되었다. 향후 치매 관련 예산은 더 투입된다 한다. 보건복지부는 9월 19일 발표에서 치매의 조기 진단과 예방, 치료기술 개발연구에 2천억 원을 더 투입하겠다고 밝혔다.

그렇다면 국가적으로 엄청난 관심과 정책적 지지 예산이 편성되는 `치매국가책임제`의 주 실행방법의 중심축 중 하나인 치매 안심센터에서 신경과 전문의 역할과 향후 발전방향에 대해 이야기해 보도록 하겠다.

치매안심센터에서의 신경과 전문의 촉탁의는 주 8시간 안심센터 내에서 근무를 하게 된다. 촉탁의의 역할은 크게 두 가지이다. 첫 번째로, 선별검사 결과를 토대로 고위험군 (치매군)과 그렇지 않은 군 (경도인지장애군, 정상군)으로 분류하여 추가 감별검사를 시행할 대상을 선정하는 역할을 한다. 이는 치매예방 및 인식개선 사업의 일환으로, 환자의 병력 청취 및 기본적인 신경학적 검사와 선별검사 결과를 토대로 추가 감별검사가 필요한 사람들을 연계된 협약병원으로 의뢰하게 된다. 즉 치매에 대한 1차 진료의로서 요구되는 점은 인지 선별검사 결과를 임상 양상과 종합하여 해석할 수 있어야 한다. 인지 저하의 수준을 판단해주되, 정확한 진단은 협약병원에서 진행되는 뇌 영상 촬영 및 혈액검사 이후에 내려지므로 치매안심센터에서 치매에 대한 모든 진단을 내리고자 하면 안 된다. 그러나 내소하는 환자들의 대부분은 치매 관련된 모든 검사가 처음부터 끝까지 무료로 진행된다고 알고 있거나 선별검사 결과 확인하는 당일 모든 진단부터 노인장기요양 등급판정까지 나오는 것으로 잘못 알고 있는 경우도 허다하다. 이는 치매안심센터에 대한 인식 개선 및 제대로 된 홍보 활동이 더 요구되어지는 부분이다.

치매안심센터에서 신경과 전문의로서의 두 번째 역할은, 치매사례관리위원회의 협력의사로서 독거치매 혹은 부부치매 등과 같이 사회적 도움이 절실히 필요한 치매 환자 가정을 맞춤형사례관리 대상자로 선정하는 과정에 개입하는 역할이 있다. 신경과 전문의로서 일단 대상자가 치매 진단이 맞는지의 의학적 판단을 정확히 내려줄 필요가 있다. 일상생활이 가능한 경도인지장애 수준의 환자가 치매 진단을 타 내과, 가정의학과 등에서 받고 사례관리대상자로 검토 받는 경우도 허다하기 때문이다. 기본적인 이 두 가지 역할 외에 치매 전문의로서 치매안심센터를 통해 더 할 수 있는 일들이 있다면, 진료실에서만 가능한 약물적 치료는 한계가 있기에 이외에 다양한 서비스 기관 연계와 인적 자원을 통해 경제적, 실질적 도움을 치매 환자와 보호자에게 줄 수 있다는 것이다. 또한 치매군 뿐 아니라 비치매군인 경도인지장애나 정상군에 대한 센터 내 인지중재치료 프로그램 개발에 관심을 갖고 적극적으로 의학적 자문을 주고 치매예방프로그램을 활성화시킬 수도 있다.

치매안심센터의 센터장을 신경과 전문의가 겸직하는 경우도 있는데 이때 센터장의 역할은 주 2회 8시간이상 센터에서 근무하고 또한 병원에서 시시각각 보고를 받아 18-25명 정도의 센터인력을 관리하고 센터 전반을 운영하는 역할을 하며 의사 혹은 전문가로서 센터의 주 치매예방사업 및 지역사회 치매관련 사업의 핵심 정책의 방향을 세우고 주 콘텐츠를 제작 혹은 선정하여 사업을 진행하는 역할을 해야 한다. 또한 지역사회에 치매전문가로서 적극적으로 참여하여 지역민 강좌, 치매안심마을사업관리, 지역의 치매관련제품 기업과의 연계를 하는 리빙랩사업의 전문가로서의 참여, 시나 지역의 행정단위의 정책 참여 등의 역할도 해야 한다. 이런 일들은 의사로서는 다소 귀찮고 버거운 일이 될 수는 있지만 전문가가 지역사회에서 혹은 정책적 결정에 적극적으로 참여한다면 국가치매책임제 본연의 정책적 목표에 충실한 정책을 구현하는데 큰 도움이 될 것이며 이는 신경과로서도 사회에서 신경과의 자리매김을 하는데 중요한 방법 중 하나로 사용될 수 있을 뿐 아니라 신경과의사 본연의 내적 가치를 추구하는 데에도 의사로서 만족감을 느끼게 해 줄 것이다.

치매라는 질환만큼 약물 치료 이외에 비약물적 치료, 보호자 및 종사자 관리, 사회적 관심이 필요한 병도 없을 것이다. 신경과 전문의로서, 또한 치매 전문의로서 한 번쯤은 치매 환자들의 진료실 밖에서의 실질적 고통과 사회적 연계 기관들을 경험하고 그 중심에서 의학적 자문을 정확하게 주며 치매국가책임제에 걸맞은 치매네트워크를 형성하는데 기여할 수 있는 치매 1차 진료의로서의 역할을 경험해 보는 것을 추천한다.

필자는 수면무호흡에 대한 의과대학 학생 강의 또는 여러 심포지엄에 간혹 이런 질문을 던지곤 한다. “숨은 어디로 쉬죠? 코? 폐? 뇌?” 이비인후과의사는 코, 호흡기내과의사는 폐, 신경과 의사는 뇌로 쉰다고 대답하리라 기대하면서…. 형평성을 위해 정신, 마음으로 쉰다고 답가지를 제시 한다면 다소 철학적일 수 있겠지만 호흡 기전을 강의하기 위해선 여러 요소들을 설명해야 한다. 수면무호흡, 특히 폐쇄수면무호흡 기전에는 다양한 요소들이 관여하기 때문에 관련된 여러 전문과들이 환자 진료에 참여하게 되고 각자의 논리로 전문성을 강조하면서 경쟁을 하게 된다. 우리는 이런 걸 선의의 경쟁이라 애써 표현하겠지만, 수면무호흡 관련 분야에 대해 타과(이하, 경쟁과)에 비해 신경과는 자체 인원이 적은 데다 세부전공 분야도 다양해서 일부 수면의학 전공자 외에 관심이 적은 것이 현실이다. 마찬가지로 2017년 미국신경과 전공의 대상으로 관심 전공 분야에 대한 설문조사에서 수면의학은 2.6%로 낮은 관심을 보였다(Neurology residency training 2017. A survey of preparation, perspectives, and plans. Neurology 2019;92:76-83).

Sigmund Freud (1856 - 1939)는 ‘사람은 꿈을 꾸는 기간 동안 마비가 올 것이다’라 했다. 왜냐하면 그래야 꿈꾸는 대로 행동하지 않기 때문이라며 무긴장렘수면(REM sleep with atonia)를 예견하였다. Hans Burger (1873-1941)가 뇌파를 발명한 이후 1953년 Nathaniel Kleitman (1895 - 1999), Eugene Asesrinsky (1921 - 1998)가 렘수면 발견으로 수면은 진정한 학문 영역으로 진입하여 수면-각성 및 일주기리듬과 같은 기초 분야에서 다양한 수면관련 질환과 같은 임상 분야까지 신경과 영역에서 수면의학으로 눈부시게 발전해 왔다.
필자가 fellowship training을 받은 미국 오하이오주 클리브랜드크리닉 수면장애 센터(Director, Nancy Foldvary-Schaefer, Neurology) 스텝진은 호흡기내과 7, 신경과 6, 정신과 2, 소아과 2, 비과 1, 임상간호 5명으로 구성되어 있다. 수면의학 선구자라 할 수 있는 미국 내 각 수면센터 운영 책임자는 대부분 호흡기내과, 정신과, 신경과 전공자가 맡고 있다.

작년 7월부터 제1형수면다원검사(이하, 수면다원검사) 및 양압기가 건강보험 적용이 시작되었다. 수면다원검사는 검사실에서 수면기사 감시하에서 뇌파, 안전도, 근전도, 자세 및 호흡 관련 센서, 심전도, 산소포화도 등 다양한 센서를 통해 수면 중 관련 생리 기능 검사를 통해 수면장애를 진단하는 수면검사이다. 수면장애는 다양한데 수면다원검사 보험 적용은 폐쇄수면무호흡과 기면병에 국한되어있다. 아쉽게도 수면다원검사가 필요한 야간뇌전증 감별을 위한 사건수면 및 수면 중 이상운동장애는 보험적용 대상에서 제외되었다. 어쨌든 건강보험 적용 이후 폭발적으로 수면다원검사 건수가 늘었으며 전국적으로 의료기관 내 수면검사실 증개설이 늘어났다. 수면다원검사가 건강보험급여화가 되어 수면장애 대한 관심이 증가하였지만 대부분 폐쇄수면무호흡 환자에서 검사가 이루어지고 있다.

임상수면의학 전공자 입장에선 다양한 수면질환 내지 수면의학을 논하지만 우리나라 보험화 현실에선 수면다원검사 대상은 대중이 쉽게 이해하는 코골이 환자이다.

필자는 이런 근본적인 질문을 던져 본다. Snoring의 한글번역은 왜 ‘코골이’일까? Snore 대한신경과의학용어 검색란에는 ‘코골기’ (http://new.neuro.or.kr/dictionary/index.php)로 되어있다. 위키피디아를 그대로 옮기면 이렇다. Snoring is the vibration of respiratory structures and the resulting sound due to obstructed air movement during breathing whilesleeping(https://en.wikipedia.org/wiki/Snoring)
신경과 의사로서 필자는 이렇게 제안한다. ‘코골이는 잠자는 동안 공기의 흐름을 유지하는 상기도를 조절하는 뇌-신경-근 기능이 저하되어 상기도가 좁아짐으로써 발생하는 현상으로 코 문제라기보다는 수면의 문제다. 코에 문제가 있다면 깨어있을 때도 곯거나 무호흡이 생기지 않겠느냐? 그래서 코골이 별명은 뇌골이다’.

경쟁과들은 저마다 논리로 전문성을 내세우며 선의의 경쟁에 뛰어든다. 여기에 다양한 광고-홍보 카피를 통해 전문성을 극대화 내지 포장한다. 학문적 관점을 떠나 시장에서는 용어 선택이 그래서 중요한 것 같다. 애초에 용어사전에 스노링이라고 원어 그대로 적용해도 되지 않았을까? 한다. 스노링이 신경과 질환이라는 인식에 동참하시는 분이 과연 얼마나 될까? 일반 대중이든 의료인, 특히 신경과 회원들에게 조차…

폐쇄수면무호흡은 그 자체 발생 기전뿐 만 아니라 다양한 신경과 질환, 특히 심뇌혈관 환자에서 동반하는 질환이기 때문에 신경과 진료 영역에서 충분히 다루어져야 한다. 수면다원검사는 뇌파가 기본이 되어 다양한 생체신호를 측정하여 수면 중 생리적 변화를 관찰하는 생리 기능 검사 중 하나이기 때문에 우리는 신경과라는 전공분야에서 수면장애 진료뿐 만 아니라 검사 수행 및 판독, 그리고 결과 해석에 대한 충분한 전문 배경을 갖추고 있다. 수면의학, 수면다원검사에서 신경과의 대중화를 위해선 이에 참여하는 맨파워도 중요하다. 이에 대한 적극적 관심과 참여 뿐 만 아니라 수면의학 발전, 정도관리된 수면다원검사 수행 및 판독을 위해 전문분야로서 신경과의 책임있는 역할을 기대한다.