1. 본인 소개 부탁드립니다
안녕하십니까? 학회 소식지를 통해 개원 인사드립니다. 박민수 신경과 원장 박민수입니다. 1998년 경북의대를 졸업하고 삼성서울병원 신경과에서 수련 후 영남대병원에서 12년 근무 후 올해 3월에 개업하였습니다.
2. 개업을 하신 계기가 있나요?
당직 근무가 가장 큰 계기였습니다. 쉽지 않은 환경에서도 진료, 학생과 전공의 교육, 학회 활동을 열심히 하면서 10년 이상 근무 중이었습니다. 작년 5월 전공의 결원으로 인해 당직 근무를 하면서 스트레스도 많이 받고 대학병원 근무에 대한 회의감이 들었으며 개업을 하더라도 충분히 전공을 살려 대학병원 수준의 진료를 할 수 있다는 생각에 개업을 결심하였습니다.
3. 개업하시면서 어려운 점은 없었나요?
개업 준비가 가장 힘들었고 특히 의료기관 개설 허가 문제가 너무 힘들었습니다. 인테리어는 완공되었는데 입주한 건물에 장애인 시설이 없어 용도변경 허가가 나지 않아 해결하는 데 많은 고생했습니다. 개원을 준비하는 회원은 꼭 건물에 장애인 시설을 확인하시고 결정하시길 바랍니다. 첫 3개월은 익숙해지면 해결되는 새로운 처방전달 시스템(OCS), 잘 모르고 있었던 처방/청구코드, 심사청구/청구메모 등으로 힘들었지만 주변에서 많이 도와주셔서 큰 어려움은 없이 곧 적응이 되었습니다.
4. 어떤 컨셉을 가지고 개업을 하셨나요?
신경면역질환과 말초신경질환에 중점을 두었습니다. 10년 전에는 류마티스 전문 의원이 없었지만 지금은 정말 많듯이 신경면역질환에 특화하면 전문분야를 잘 활용할 수 있고 새로운 개원 모델이 될 수 있을 것으로 판단하였습니다. 신경면역질환 환자의 대부분이 3차 의료기관을 이용하여 진료일, 진료시간에서 많은 제한을 받는데 반해 우리 병원에 오시면 풍부한 경험을 바탕으로 대학병원 수준의 진료, 여유로운 진료예약, 충분한 진료시간, 적은 진료비 부담으로 더 큰 만족을 느낄 수 있습니다.
5. 병원 소개 부탁드립니다.
대구광역시 중심가에 위치(2호선 경대병원역 4번 출구 바로 옆 소식빌딩 3층)하여 60평 면적에 진료실 2개, 검사실 5개(NCS/EMG/EP, TCD, EEG, VNG, 심리검사), 주사실(침대 3개)을 운영하고 있습니다. 신경면역질환에 특화하여 진단을 위한 검사(신경생리검사, 자가면역항체 검사, 영상검사)는 기본이고 steroid pulse therapy, 다발경화증 약제 6종류, 면역억제제 5종류(Rituximab 포함), IVIg 치료를 하고 있으며 10월 말 기준, 신경면역질환(다발경화증, 시신경척수염, 척수염, 중증근무력증, 만성염증성탈수초질환, 다발근염 등) 환자 230명을 진료하고 있습니다. 병원 인근에 도보 이동 가능한 영상의학과 2곳이 있어 MRI 포함 영상검사가 필요할 경우, 즉시 검사 가능하고 영상의학과 뿐만 아니라 우리 병원에서 한 번 더 영상을 확인하여 보다 정확한 판단과 이에 따른 치료가 가능합니다.
1. 본인 소개 부탁드립니다.
안녕하십니까? 올해 전라북도 전주에 개업한 최윤주입니다. 최근까지 전주예수병원에서 근무하고 2월에 개업하게 되었습니다. 전남대학교병원에서 수련을 하였고 군의관 복무 후 전남대학교병원에서 2년간 전임의 시절 동안 뇌전증과 어지럼증을 담당하였습니다. 그 후 6년 정도 전주예수병원에서 임상과장으로 재직하였습니다.
재직하는 동안 대한두통학회 활동을 주로 하였습니다.
2. 개업을 하신 계기가 있나요?
언젠가는 개업을 해야지 하는 생각이 있었습니다. 실은 5년 후에 개업을 하려고 했습니다. 그런데 생각보다 빨리 개업하게 되었습니다. 기존에 근무했던 병원이 주말 근무도 없고 평일 외래도 풀타임 외래가 아니라서 편하기는 했지만 동료 의사들의 이직이 잦고 상대적으로 다른 병원에 근무하는 동료들에 비해 대우가 열악하였습니다. 또한 어느 순간부터 응급의학과 과장들하고 싸우고 있는 제 모습을 보았습니다. 입원환자, 응급환자 케어까지 당직의사가 있는 것이 아니라 모두 제 몫이 되니 체력적으로나 정신적으로나 힘들었고 이를 피할 수 있는 유일한 방법이 개업일 것이다라는 생각을 하게 되었고 개업 1년 전부터 차분히 준비하였습니다.
3. 개업하시면서 어려운 점은 없었나요?
개업을 한다는 소문이 나면서 일면식도 없는 사람들이 같이 해보자는 말을 많이 들었습니다. 사람들에게 많이 당할 수 있다고 해서 제일 먼저 도와줄 사람을 먼저 정했습니다. 그랬더니 그런 부류의 사람들이 싹 사라지더군요. 그 후로 가장 큰 고민은 입지 선정 외에는 다행히 어려운 점이 없었던 것 같습니다. 긴 시간을 두고 차근히 준비해와서 기기 선정, 인테리어 업체 선정, 직원 선정까지도 원활하게 진행되었습니다. 입지 선정은 기존 근무했던 병원 주변에 할 것인가 아니면 다른 동네로 갈 것인가에서 고민을 많이 하였습니다. 기존 병원 앞에서 하는 것이 더 나을 것으로 판단했으나 새 건물이 거의 없었고 2층 이상이면서 엘리베이터가 없는 건물이 대다수라 고민이 많았습니다. 그런데 개원 6개월 전 다행히 주차장이 잘 갖추어진 1층에 자리가 생겨서 개원을 기존 근무 병원 근처에 할 수 있게 되었습니다. 그 후 발생한 문제는 이름입니다. 맑은 머리 최윤주 신경과 의원으로 개원하려고 했으나 보건소 직원이 깐깐하여 병원명에 머리라는 말이 들어가면 안 된다고 하였습니다. 개원 일주일도 안 남은 시점에 부랴부랴 보건소 담당자와 상의하여 맑은 머리는 병원의 상표로 인정을 하겠으나 단 병원 정식 명칭에서는 맑은 머리는 빼고 개원하는 것으로 합의하였습니다.
4. 어떠한 컨셉을 가지고 개업을 하셨나요?
모든 신경계 질환을 보지만 주로 보는 4가지 질환을 홍보하고 있습니다. 두통, 어지럼증, 뇌전증, 치매가 그 4가지입니다. 두통에 대한 치료로 낮 입원실을 두어 만성편두통 보톡스치료, 편두통 앰겔러티 치료가 용이하게 하였고, 경두개자기장자극기까지 보유하여 난치성 편두통 환자 치료에 이용하고 있습니다. 어지럼증은 VNG와 VEMP 등 일반적인 어지러움에 대한 검사기계를 갖추고 있고 트레이닝이 잘 된 임상병리사가 있어 어지럼증 진단을 원활히 하고 있습니다. 뇌전증은 40채널 EEG를 이용하여 평가를 하고 있고 activation methods를 대학병원 수준으로 반드시 시행하게 하고 있습니다. 주변에 뇌전증 전공자가 드물어 뇌파검사는 자주 시행하고 있습니다. 치매는 전주와 임실 치매안심센터와 협약하여 환자들에게 LICA 등의 치매검사를 제공하고 있으며 수요일 오후에는 임실치매안심센터 자문의사로 활동하고 있습니다.
5. 병원 소개 부탁드립니다.
전라북도 전주시 완산구에 위치한 최윤주 신경과입니다. 1층에 위치하여 거동이 불편한 환자들이 쉽게 오갈 수 있는 환경에 개업하였습니다. 주변에 주차장이 많아 환자분들께서 주차장 이용에 어려움이 전혀 없다고 하실 정도입니다.
검사 장비로는 뇌파, 초음파, 자율신경검사, 인지기능검사, 전정기능검사, 근전도검사, 유발전위검사기기를 보유하고 있습니다.
그 외 경두개자기장자극기, 낮 입원실을 갖추고 있고 간호사, 간호조무사, 임상병리사 총 3인의 직원이 저와 함께 열심히 그리고 즐겁게 일하고 있습니다. 감사합니다.
1. 본인 소개 부탁드립니다
1994년 서울아산병원 신경과 전공의를 마치고 1994년부터 서울아산병원에서 뇌전증-수면 파트 전임의를 마친 후 1997년부터 2016년까지 아산병원 뇌전증 파트 교수로 근무하였습니다. 아산병원 근무 중 2000년대 초 Montreal Neurological Institute에 1년간 연수를 다녀왔고, 2011년에 1년 샌디에고 대학 Swartz center에 안식년을 다녀왔습니다. 2017년부터 2019년까지 이태규 신경과에서 봉직의로 근무하다가 2020년 2월 개원하게 되었습니다.
2. 개업을 하신 계기가 있나요?
처음에 개원한다는 생각을 거의 한 적은 없었던 것 같습니다. 2016년 아산병원을 그만둔 후 3년정도 이태규신경과에 근무하면서도 개원을 한다는 생각을 하지 않았던 것 같습니다.
하지만 신체적으로 건강하지 않은 경우, 어차피 어디서 일하든지 의사로서 일을 할 수가 없으나 건강만 담보 된다면 70세 이상까지 일을 하게 될 텐데 나이를 먹으면서도 오랫동안 안정적으로 일할 수 있는 방식이 무엇일까 하는 고민에서 개원을 생각하게 되었습니다. 물론 초기 한동안의 risk taking을 감수해야 하는 투자와 노력, 모험이 필요하겠지만, 장기적으로 볼 때는 더 유리한 것이 아닌가 생각하였습니다. 또한 자신이 오너가 되어 자기 나름의 병원을 운영해 보는 것도 의미 있는 일이라고 생각하였습니다. 또한 대학교수, 봉직의를 해보았고 마지막으로 해보지 않은 것이 개업으로 새로운 도전을 해보고 싶다는 생각도 있었습니다.
많은 경우 자신이 오너가 아닌 곳에서는 한참 일할 나이에 정년이 되면 그만두어야 되고, 나이가 들수록 본인의 전문성을 살리는 것보다 좀 더 위축되는 경우가 많다는 생각이 들었습니다. 따라서 작게라도 병원을 만들어 스스로를 경영하는 것이 향후 10-20년후를 보더라도 더 나을 것이라고 생각하여 개원하게 되었습니다.
3. 개업하시면서 어려운 점은 없었나요?
개원하면서 어려웠던 점은 혼자서 다양한 신경과 질환을 가진 환자들을 진료하는 것에 대한 어려움보다는 지금까지 월급을 받고 근무해오면서 병원 운영에 대한 정보와 지식이 절대적으로 부족했다는 것이었습니다. 즉, 환자를 진료한다는 것과 작게나마라도 병원 운영의 노하우와 정보를 안다는 것은 다른 문제이고 후자에 대해 그간 너무 아는 것이 없다는 것이 많이 어려웠습니다.
또한 병원의 방향을 세우고 고쳐가고, 직원을 뽑고 관리하고, 지속적으로 생기는 문제를 최종적으로 혼자의 결정으로 해 나간다는 것에 대한 경험이 부족하여 많이 걱정이 되었습니다. 나이가 들어서 새로운 일을 한다는 것에 대한 두려움도 있었고요.
4. 어떠한 컨셉을 가지고 개업을 하셨나요?
신경과에서 개원하시는 분들 중 통증을 하시는 분들이 많은데 저는 통증 치료 등에 대해서는 약물치료 외에는 제대로 경험도 없고 교육을 받지 못했습니다. 그리고 통증의학과, 정형외과 등에서도 통증에 대한 치료를 많이 하기 때문에 저는 오히려 신경과 정통의 검사로 나가는 것이 장기적으로 의미가 있을 것으로 생각하였습니다. 제가 개원한 지역에 대형병원들이 있어 많은 환자들이 큰 병원으로 가서 진료를 받을 수 있겠지만 예약하고 오랜 시간 기다려야 하고 가서도 대기시간이 길고, 검사 하나를 하려고 해도 시간이 오래 걸리는 경우가 많습니다. 따라서 저는 신경과 전문검사의 quality를 담보하면서 내원 당일 one-stop으로 진료-검사-결과 확인하는 local system도 경쟁력이 있다고 생각하였습니다. 따라서 지역에서 전문성을 가진 신경과 질환 전문 1차 의료기관으로서 역할을 하겠다는 것이 제가 가진 컨셉이라고 할 수 있습니다.
현재 저는 뇌전증 (실신 및 의식 소실을 포함하여), 어지럼, 수면질환 환자에 좀 더 주안점을 두어 진료를 하고 있습니다. 처음 개원 때보다는 환자들이 조금씩 늘고 있고 뇌전증 환자의 경우 다양한 지역의 환자들이 꾸준히 환자가 찾아오고 있습니다.
5. 병원 소개 부탁드립니다.
올해 2월 코로나와 함께 석촌역 4거리에 개원하였습니다. 현재 직원은 외래 접수 2명, 검사실 직원 4명입니다. 시행하는 검사는 뇌파검사, 어지럼증검사, 신경전도검사, 근전도검사, 인지기능검사등을 시행하고 있습니다. 수면다원검사도 시행하고 있습니다.
향후 더 중요한 것은 환자가 믿고 올 수 있는 신경과 질환 1차 전문기관이 되는 것으로 신경과 검사의 질을 더욱 높이고 또한 환자들에게 신경과 질환에 대해 올바르게 교육하도록 노력하겠습니다.
글_이일근(대한신경과학회 개원의특임이사, 서울브레인 신경과)
2020년 봄에 ‘개원특임이사'라는 생소한 이름으로 신경과학회 이사진에 합류하였습니다. 신경과 개원의를 위하여 학회가 도울 수 있는 일이 있다면 해야 한다는 이사장님의 뜻이 반영된 것이었습니다. 신경과 개원의는 하루에 수십 명의 환자를 진료합니다. 평일과 토요일 포함하여 일요일과 공휴일만 제외하고 매일 진료하게 되니, 연인원으로 환산하면 전국의 신경과 환자 중에서 상당히 많은 부분의 외래 진료를 수행하고 있습니다. 눈에 확 뜨이지는 않지만 신경과 발전을 위해서는 신경과 개원의 상황이 좋아야 합니다. 신경계 질환 진료를 위한 이론적, 학술적인 내용을 숙지하고 진료 원칙에 따라 진료를 해야 한다는 것 외에, 개원하면 당면하게 되는 현실적인 문제들 - 재정 및 회계 관리, 직원 관리, 법률 사항, 사회적 변화에 따른 대처 방안, 등등 챙겨야 할 사항이 매우 많습니다. 이 중에 앞의 내용들은 주로 신경과학회에서 전공의로서 혹은 봉직의 혹은 개원의로서 학술행사와 교육 과정을 통하여 도움을 받을 수 있고, 뒤의 내용은 개원의로서 신경과의사회의 학술 행사와 여러 프로그램을 통하여 도움을 받을 수 있습니다. 한데, 아직 개원의가 아니지만 앞으로 개원을 염두에 둔 상황에서 궁금하고 필요한 사항들이 있고, 이 내용들은 개원의 성패를 결정하는 매우 중요한 사항이면서도 콕 찍어서 어디서 누구에게 도움을 받아야 할지 모르는 부분이 많이 있습니다. 불쑥 개원의 원장님에게 찾아가서 물어보기도 어렵고, 물어본다고 해도 정확한 답을 얻을 수 있을지 의문이 들기도 합니다. 그래서 개원 전에 필요한 궁금을 해소할 수 있는 ‘개원 준비 세미나’를 기획하게 되었습니다. 첫 기획 단계에서는 COVID-19 상황이 발생하기 전이었으므로 당연히 대화식으로 궁금증을 해소할 수 있는 대면 세미나를 준비하였습니다만, 올해 2020년 2,3월의 상황이 대면 회의를 금지하고 피하는 방향으로 전개되면서 일정이 유보되었고, 결국 여름에 접어들면서 화상회의 세미나 형태로 전환하여 진행하였습니다. 8, 9, 10월 3회의 세미나를 진행 완료하였고, 그 과정에서 느낀 점이 몇 가지 있습니다.
1. 궁금증을 물어볼 곳이 마땅치 않다.
개원 계획을 마음에 두면 여러 가지 복잡한 생각과 궁금증이 꼬리에 꼬리를 물고 일어납니다. 예상하지 못했던 일도 떠오르고 해결책이 막막할 때도 많습니다. 하지만, 어디 책이나 논문에 정리되어 있는 내용도 아니고 혼자서는 답을 구하기 어렵죠. 그래서 누군가에게 물어보려고 하지만 막상 누구에게 물어보아야 할지 막막합니다. 아는 개원 원장님에게 물어보기도 쉽지 않고, 물어본다 하여도 솔직하게 정확한 답을 얻을 수 있을지도 미지수입니다.
2. 궁금증, 질문에 대하여 딱 떨어지는 정답이 없다.
정확한 답을 얻을 수 있을지 미지수인 이유는 스스로 생각해보아도 딱 맞는 답이 없다는 생각이 들기 때문입니다. 예를 들어 (실제 우리 세미나에서 제기된 질문 중의 하나입니다.) ‘신경과의원을 개원하면 어떤 환자를 주로 진료하게 될까요?’라는 질문에 답이 간단할 듯하면서도, 여러 가지 답이 나올 수 있을 겁니다. 이런 질문에 답이 있어야 실제 개원 준비에 반영하고 효과적인 개원 준비가 가능할 것입니다.
3. 그래도 이야기를 풀어가는 과정에서 막막하던 궁금증이 일부 해소되고 부분적인 해법이라도 찾을 수 있다.
정답이 불분명한 질문을 가지고 세미나를 진행해보면 여러 참석자들의 다양한 의견도 나오고, 서로 다른 견해를 피력하고 정리가 가능해집니다. 그 과정에서 질문의 의미도 분명해지고 없다고 생각했던 답도 각기 다른 여러 상황에서 찾을 수 있었습니다. 아마도 참석자들은 같은 질문에 대하여 각자 자기에게 맞는 맞춤형 답안을 스스로 정리하실 수 있었을 것으로 생각합니다.
4. 세미나에 참석한 다른 참석자들의 질문을 통해서 미처 생각하지 못했던 사항에 대하여 새로이 생각할 기회를 갖고 답을 찾아나갈 수 있다.
본 세미나는 참석 인원을 10명 이내로 구성하였습니다. 그 취지가 화상회의라는 제약으로 인하여 제대로 구현되지는 못하였으나, 애초의 취지는 서로 떠오르는 생각을 자유롭게 발표할 수 있는 기회를 충분히 갖도록 하기 위한 것이었습니다. 정답이 없는 질문에 대하여 서로 생각을 자유롭게 주고받으면서 자연스럽게 상황에 맞는 다양한 결론에 도달하게 된다는 것이 목표였습니다. 실제로 세미나가 끝난 후에 많은 참석자로부터 막막했던 궁금증이 꽤 구체적으로 정리되고 최선 혹은 차선의 답을 얻을 수 있었다는 이야기를 들었습니다.
5. 실제 개원을 한다면 어찌할 바를 모를 상황, 정답이 없어서 답답하게 느낄 사항에 대하여 세미나 과정에서 실질적으로 도움을 받을 수 있다.
비록 개원 준비 세미나는 이제 겨우 세 번 진행하였고, 완성도가 낮은 상태이지만, 지금까지 논의되고 정리된 내용을 살펴보면 개원을 전제로 봉착하는 다양한 상황과 문제점들을 서로 토의를 통해 정리하고 답을 얻어 가는 과정이라고 할 수 있습니다. 혼자 고민하고 속을 태우면서 답을 구하지 못하는 상황에서 세미나를 통해 최선 혹은 차선의 답에 도달할 수 있습니다. 지금까지 세 번의 짧은 개원 준비 세미나 경험을 바탕으로 이후에는 애초에 구상하였던 직접 대면 개원 준비 세미나를 기획하여 진행하도록 하겠습니다. 많은 성원을 부탁드립니다.
글_공인회계사 김철웅(김철웅세무회계사무소)
신경과학회보 이번 호부터는 3회에 걸쳐서 개원 아카데미 코너를 연재합니다. 1. 신경과 개원 전에 알아야 할 개념 정리, 2. 신경과 개원 전에 알아야 할 행정/세무 상식, 3. 신경과 개원의로 살아남기의 순서로 신경과 개원의 준비과정부터 운영 방법, 전망 등에 대해서 알아보겠으며, 저는 그 두 번째 순서, 신경과 개원 전에 알아야 할 행정/세무 상식 정리를 담당할 공인회계사 김철웅입니다. 회계사로 활동한 지 는 30년이 넘었으며 다수 학회를 자문하고 있고, 많은 분의 개인의료사업자를 세무대리하고 있습니다.
개원을 준비하고 계신 신경과선생님들께서는 아래 기술하는 기초적인 사항을 참고하시고 전문가(세무사, 회계사 및 노무사)를 선임하시어 자문을 받으시는 것이 좋습니다.
1-1. 개원 준비
개원을 준비하는 의사도 과거처럼 사후적인 대처로는 적절한 절세를 도모하기 어렵고 병의원 세무회계에 대한 지식을 습득하여 사전적인 세무관리를 해나가야 합니다.
특히 공동개원을 앞두고 있는 의사는 공동으로 자본을 출자하고 인적·물적 시설을 공유하여, 수익을 투자비용에 따라 배분하게 되므로 사전에 상호, 출자금액, 출자비율, 손익분배비율, 의료사고발생시 책임의 한계 등을 협의하여 동업계약서를 작성하여야 하며, 병의원 개원시 개원단계에서부터 세무전문가와 상담 등을 통해 개원과정에서 발생하는 모든 거래에 대한 증빙자료 및 세금계산서를 확보하는 것이 중요합니다. 특히 병의원인테리어업자, 의료기기상, 리스회사 등 거래관련서류에 대하여 세무적 측면을 고려하여 관리하여야 하며, 이는 개원 후 몇 년 뒤에 발생할 수 있는 자금출처조사 및 세무조사에 대한 사전적인 준비과정입니다.
1-2. 개원 절차
개원 준비의 사정상 절차가 다소 변경될 수 있지만 대체로 다음과 같이 개원 준비를 하는 것이 일반적입니다.
1-3 개원자금에 대한 자금출처 세무조사
1-3-1 자금출처 조사배제 기준
항목별로 자금출처조사를 배제한다는 국세청의 내부기준은 다음과 같습니다.
1-3-2. 자금출처조사 및 증여추정
“자금출처조사”란 어떤 사람이 재산을 취득하거나 부채를 상환하였을 때 그 사람의 직업·나이·소득세 납부실적·재산 상태 등으로 보아 자력으로 재산을 취득하거나 부채를 상환하였다고 보기 어려운 경우, 과세관청에서 소요자금의 출처를 제사하도록 하는 것을 말합니다. “증여추정”은 자금출처를 제시하지 못하여 과세관청이 일반적으로 다른 사람으로부터 증여를 받은 것으로 추정하여 증여세를 과세하는 것을 말합니다. “증여추정”이라는 것은 납세자가 반대입증을 하면 언제든지 번복이 가능하므로 자금출처 입증자료를 미리 구비하는 것이 중요합니다. 하지만 자금출처에 대해 특수관계자 등으로 차입하였다고 하더라도 특수관계인의 2차 자금출처까지 입증해야 하는 경우가 있으므로 신중을 기해야 합니다. 다만 입증되지 않은 금액이 취득재산가액 20%와 2억원 중 작은 금액은 증여받은 것으로 추정하지 않습니다. 그러나 기준금액 이내라 하더라도 객관적인 증여사실이 확인되면 증여세가 과세될 가능성은 언제든지 존재하므로 개인 간의 금전거래의 경우 거래사실을 인정받기 어려운 사적인 차용증·계약서·영수증 등보다는 이를 뒷받침할 수 있는 예금통장사본·무통장입금증 등 금융거래 자료를 준비하는 것이 가장 좋은 방법임을 잊어서는 안 될 것입니다.
자금 출처로 인정되는 대표적인 항목과 증빙서류는 다음과 같습니다.
병의원의 개원시에 사업장을 취득하거나 임차하는 경우 세무상 절세의 차이가 발생할 수 있으므로 사업장취득 또는 사업장임차여부는 병의원이 부담하는 한계세율을 고려하여 유리한 방향으로 의사결정을 해야 합니다. 특히 성실신고대상인 병의원(연간 수입금액이 5억원 이상인 경우)은 비용이 대부분 부족하게 되므로 사업장을 임차하는 것이 유리합니다.
임대차계약시 임대인(건물주)와 실제 임대차계약서를 작성할 때 실질보다 낮은 임대가액으로 이중계약서를 작성하는 경우 병의원 결산시 임대료가 부족하게 되어 병의원 세부담이 증가하게 되므로 바람직하지 못합니다. 또한 계약갱신권도 반드시 고려하여야 합니다. 병의원 사업장에 막대한 인테리어비용(자본적 지출)을 하고 나서 2년 뒤 재계약에 실패하면 병의원에 투자된 인테리어 등을 철거하여 사업장을 원상복구하고 다시 이전 병원에 인테리어를 해야 하는 치명적인 영업권 손실을 가져올 수 있습니다.
2. 개설신고와 사업자등록
병의원을 개설함에 있어서 일반적인 개원관련 신고절차는 ‘의료기관 개설 신고(보건소), 사업자등록신청(관할 세무서), 요양기관등록(건강보험심사평가원)’ 순으로 진행됩니다. 다만, 자금 대출이 필요한 경우에는 사업자등록을 개설신고보다 먼저 하기도 합니다.
먼저 의료기관 개설신고 방법을 살펴보고 세무과 관련이 있는 사업자등록신청과 등록시 주의할 사항에 대하여 자세히 살펴보기로 하겠습니다.
2-1. 의료기관 개설신고
의료기관 개설신고는 관할보건소에 의료기관개설이라는 사실을 신고하는 것으로서 시설공사가 완공된 상태에서 다음과 같은 서류를 첨부하여 관할보건소에 제출하면 됩니다. 개설허가증이 발급되는 기간은 5일로 정해져 있으나 실제로는 이보다 빨리 허가증을 받을 수 있습니다. 대리인이 신고할 경우 개설자의 도장을, 공동개원인 경우 각각의 도장을 모두 준비하는 것이 좋습니다. 다음의 구비서류 중 의료기관개설신고서는 의료법 시행규칙 제25조에 의한 별지 제14호 서식(첨부서식 참조)을 말합니다.
- 의료기관개설신고서 1부
- 건물평면도 및 그 구조설명서 1부
- 진료과목, 시설 및 정원 등의 개요설명서 1부
- 면허증사본 1부 등(기타 준비해야 하는 서류는 서식 안에 기재된 내용을 참조)
2-2. 사업자등록
사업자등록은 원칙적으로 사업개시일로부터 20일 내에 관할세무서(사업장이 있는 세무서)장에게 하여야 하나, 사업개시 전이라도 등록할 수 있습니다. 병의원을 신규 개원하는 경우에는 신용카드기기설치 및 인테리어세금계산서 수수 등을 위하여 사업개시 전에 사업자등록을 하는 경우가 일반적입니다.
사업자등록은 신청일로부터 7일 이내에 사업자등록증을 발급받을 수 있으나, 병의원의 경우는 허위 사업자등록을 하는 경우가 거의 없기 때문에 사업자등록 당일에 바로 발급받을 수 있습니다. 다만, 사업자등록증을 당일에 받기 위해서는 사업자등록신청서에 다음의 서류를 첨부하여야 합니다.
① 사업장을 임차한 경우 : 임대차계약서 사본 1부
② 허가를 받아야 할 사업의 경우 : 사업허가증 1부 - 의원개설신고필증과 의사면허증 사본(단, 사업허가 전에 등록하는 때는 의사면허증 사본과 사업허가신청서 사본이나 사업계획서 첨부)
③ 2인 이상이 공동으로 사업을 하는 경우 : 공동사업사실을 증명할 수 있는 서류(인감증명이나 공증이 되어 있는 동업계약서 첨부)
④ 확정일자 신고(상가건물임대차보호법 적용대상시 임대차계약서 원본, 위임장을 제출)
2-2-1. 사업개시 전 사업자등록 신청하기
병의원 개인 사업자는 금융권 대출 및 의료기기 금융리스 발생, 병의원 인테리어 설치나 기타 비용지출에 대한 세금계산서를 받기 위해서는 사업자등록증 사본이 필요하기 때문에 사업개시 전 사업자등록증을 신청하는 경우가 대부분입니다. 의료기관 개설신고증과 함께 사업계획서를 아래와 같이 간단히 작성하여 제출하면 사업자등록을 곧바로 받을 수 있습니다. 물론 예외적으로 관할세무서 조사과에서 현지 확인을 거친 후에 교부받는 경우도 있습니다.
이때 제출하여야 할 사업계획서는 다음과 같은 형식을 취하도록 합니다.
① 사업의 개요 : 사업장의 주소, 대표자 등의 사업장현황을 소개
② 사업의 범위 : 진료과명 등 기재
③ 투자계획 : 인테리어, 의료기기, 비품 등의 항목별로 금액을 명시
④ 인원계획 : 직무별로 인원과 인건비를 기재
진료수익계획 : 환자수 추정과 단가추정을 하여 예상매출을 추정
순익계획 : 목표매출액을 추정하고 각종 경비(감가상각비, 인건비, 기타경비)를 반영
2-2-2. 사업자등록 신청시 유의하여야 할 사항
신규로 병의원을 개원할 사람은 사업자등록을 신청할 때 여러 가지 사항을 미리 검토하여야 합니다.
이하에서는 사업자등록과 관련하여 어떤 문제들이 있는지 서식을 통해 살펴보며, 이하 다음의 양식은 사업자등록신청서를 단순화시킨 것이며, 이 신청서는 국세청 홈페이지에서 다운로드받을 수 있으며 관할 세무서 민원실에서도 무료로 교부하고 있습니다.
① 업종선택
주종목칸에는 대표 진료과목 하나만 기재하면 되며, 이외의 진료과목은 부종목으로 기재하면 됩니다. 부종목은 여러 개를 기재하더라도 무방합니다.
② 사업장을 임차한 경우 월세 기재시 유의사항
병의원 사업장을 제3자로부터 임차한 경우에 인위적인 월임대료의 조정은 향후 병의원 세무조사 또는 건물임대주의 세무조사시 상호 문제가 발생합니다. 병의원은 임대인의 요구에 의해 낮은 임대료를 계상하게 되면 향후 병의원 수입금액이 증가하여도 비용계상을 하지 못하기 때문에 한계세율만큼 손해를 보게 되니 가능한 사실 그대로 하는 것이 최선입니다.
③ 자금관계
사업자등록신청사상에 자기자금 또는 차입금을 적을 경우 자금출처조사(증여세 문제)에 대한 대비를 하여야 합니다. 대비책의 기본은 자금에 대한 소명자료를 만들어 두는 것입니다.
④ 공동사업(개원)
공동사업(개원)을 하는 경우에는 공동사업을 증명하는 동옵계약서(공동개원계약서)가 필요하며 동업계약서의 형식은 따로 없으나 투자금액, 지분비율, 손익분배비율 등을 약정하여야 합니다.
⑤ 확정일자신고
사업자등록을 신청하면서 확정일자를 신고하는 경우는 상가건물임대차보호법을 적용받는 경우이며, 따라서 이 법을 적용받지 못한 경우에는 확정일자를 신고할 필요가 없습니다.
2-2-3 기타관리사항
1) 사업용 통장개설
개원준비 중에 사업장과 관련된 통장을 수입통장과 지출통장, 인건비통장으로 구분하여 준비합니다. 통장은 특히 공동개원 병의원이 유의하여 할 대목입니다. 투명하게 관리하여야 하므로 사적인 자금이 거래되지 않도록 합니다. 참고로 2007년부터 개인이 운영하는 병의원에 대해서 사업용계좌제도가 적용되므로 사업과 관련된 입출금은 사업용계좌에서 이루어져야 합니다. 병의원 사업자는 복식부기의무자이므로 사업용계좌를 사용하지 않는 경우에는 미사용금액의 0.2%가 가산세로 부과됩니다. 또한, 사업용계좌를 신고하지 않는 경우에도 미신고기간의 수입금액의 0.2%가 가산세로 부과됩니다.
2) 신용카드 개설 및 사용
주거래은행이 선정되었고 통장이 만들어졌다면 원장 명의의 신용카드를 만들어야 합니다. 병의원 유지와 관련된 비용은 사업용 신용카드로 지출하여 향후 영수증 등이 분실되더라도 비용인정받을 수 있도록 합니다.
3) 차량명의이전 등
병의원 개원시 차량유지관리 비용인정 여부에 대해 과세관청과 가장 다툼이 많습니다. 금융리스 또는 운용리스로 구입한 고가의 자동차에 대해 출퇴근 명목의 비용으로 인정이 되는가 하는 부분입니다. 과세관청 유권해석은 업무와 관련이 있는 경우에만 차량구입비 및 감가상각비, 유지관리비를 비용처리하고 있으므로 가사관련 차량유지비는 비용처리하지 않도록 주의하여야 합니다.
글_박지욱(제주 박지욱 신경과의원)
한 시대를 풍미했던 편두통 치료제 카펠고트(cafergot)를 기억하는 회원들이 있을 테다. 성분은 무수 카페인과 에르고타민의 복합제로 트립탄이 나오기 전에는 신경과 의사들에겐 약방의 감초처럼 편두통 치료제로 많이 쓴 약물이다. 자, 그런데 카펠고트와 금단의 환각제 LSD, 파킨슨병 치료제 팔로델에 공통점이 있다. 무엇일까? 아뿔싸! 답은 싱겁게도 이 글의 제목에 나와버렸다. 바로 에르고트(ergot) 즉 맥각(麥角)이다.
맥각을 본 사람은 거의 없겠지만 맥각은 호밀, 밀, 보리, 귀리에 기생하는 곰팡이(Claviceps purpurae)이다. 맥각병에 걸린 곡식을 음식으로 먹으면 사람들은 맥각중독(ergotism)에 걸린다. 요즘 주변에 그런 환자가 있다는 이야기는 듣지 못했지만 중세에는 아주 심각한 병이었다.
▲맥각. 위키피디아 자료
맥각중독은 경련형과 괴저형의 두 가지 형태로 나타난다. 경련형은 신경계 중독 증상으로 파상풍(tetanus)을 방불케 하는 경련과 정신 착란을 일으키고, 환자는 속으로는 견딜 수 없는 열기를, 겉으로는 소름 끼치는 냉기를 느끼며 고통 속에 죽어간다. 괴저형은 동맥 혈관이 수축하여 피가 통하지 않아 손발이 썩어 떨어져 나간다.
서양에서는 맥각중독을 ‘안토니오 성인의 불(Saint Anthony's fire)’로 불렀다. 아마 속에서 끓어오르는 견딜 수 없는 열기를 말하는 것이리라. 이 병명에 이름을 빌어준 안토니오 성인은 3세기경 이집트에 살았다. 그는 사막에 은둔하며 신자들이 가져다주는 보잘것없는 음식으로 연명하며 살았는데, 어느 날부터 몸이 뜨거워지면서 헛것을 보기 시작했다. 먹거리 중에 맥각에 오염된 음식이 있었던 것이다. 그러자 성인은 음식을 끊고 기도에만 집중한다. 맥각을 더 이상 먹지 않았으므로 병은 나아졌고, 나중에는 다른 환자들도 치료해 주었다. 사람들은 안토니오를 맥각병의 수도 성인으로 받들었다.
17세기가 되어서야 ‘안토니오 성인의 불’이 맥각에 오염된 낟알 때문이라는 것이 알려졌고 이후로는 맥각을 걸러내면서 점차 자취를 감추었다. 하지만 2001년에 맥각병에 걸린 텍사스산 밀이 25개국에서 금수 조치되는 일도 생겼다. 그 정도로 맥각병은 지금도 인간에게 매우 위험한 병으로 여겨지고 있다.
▲정신 착란을 일으킨 안토니오 성인. 그뤼네발트(Matthias Grünewald) 그림
한편으로는 중독을 일으키는 맥각을 약으로 썼다. 유럽에서는 오랫동안 산파(midwife)들과 극소수 의사들이 분만을 촉진하는 약으로 맥각 가루를 물이나 와인에 타서 산모들에게 먹였다. 19세기에는 미국에서는 산후 출혈을 막을 목적으로도 사용하였다. 이 두 가지 용도를 고려하면 맥각은 자궁 근육 수축과 혈관 수축의 약리적 작용이 있을 것으로 짐작할 수 있다. 이를 이용한 약물 개발이 시작된다.
1905년에 영국의 웰컴(Wellcome) 연구소는 맥각에서 에르고톡신(ergotoxine)를 분리한다. 이름 그대로 맥각독(麥角毒)이란 뜻이다. 여러 알칼로이드의 혼합물인 에르고톡신은 자궁과 동맥 평활근 수축 효과가 있었다. 1935년에는 자궁수축 작용만 있는 에르고메트린(ergometrine)을 분리한다.
1918년에는 스위스의 산도스(Sandoz)연구소는 맥각에서 에르고타민(ergotamie; 맥각+아민)을 분리해 산후출혈 방지약으로 출시한다. 이것이 지금도 편두통 치료제로 쓰는 카펠고트의 주성분이다. 산도스는 맥각에서 추출하기보다는 라이세르긱산(lysergic acid)이란 물질을 이용해 합성을 시도한다.
‘lysergic’ 이란 이름은 ‘lysis+ergot’에서 온 이름으로 에르고트 알칼로이드의 분해물이란 뜻이 있다.
산도스는 이렇게 라이세르긱산에서 분만을 촉진하고 산후 출혈을 방지하는 에르고메트린(ergometrine; 맥각+자궁+아민)을 합성한다. 에르고노빈 (ergonovine)으로도 알려졌다. 이제 의사들은 자연산(영국제)과 합성제(스위스제) 에르고타민 중 선택할 수 있게 되었다.
맥각에서 추출하기 보다 라이세르긱산을 이용해 합성하려던 산도스(Sandoz)의 연구는 예상치도 못했던 물질 하나를 세상에 내놓게 된다. 바로 그 유명한 라이세르긱산 디에틸아미드(Lysergic acid diethylamide), 줄여서 LSD로 부르는 물질이다.
본의 아니게 LSD를 창조한 호프먼(Albert Hofmann; 1906 ~ 2008)은 우연히 이 물질을 먹고는 특이한 환각 경험을 한 계기로 이 물질을 개발한다. 히피 문화를 이끌었던 강력한 환각제 LSD는 이렇게 스위스 바젤에서 맥각 연구를 하다가 우연히 태어났다.
산도스는 라이세르긱산에서 더 나아가 강력한 편두통 치료제 개발에 박차를 가한다. 그 결과 메티세르자이드가 태어났다.
하지만 맥각 연구는 한편으로 파킨슨병 치료제로 쓰는 브로모크립틴(bromocriptine; 팔로델)을 낳았다. 페르골라이드는 그 유사 물질이다. 이렇게 되면 브로모크립틴의 병용 금지에 맥각이 나오는 이유가 설명이 될까? 혈관 문제가 있는 사람에게 처방 금지인 이유도 수긍이 될까?
LSD 덕분에 환각제 연구가 활발해졌고 LSD 가 멕시코 환각 버섯의 환각 성분과 비슷하다는 것이 밝혀진다. 아울러 멕시코에서 나는 환각성 씨앗에서도 에르고메트린과 유사한 성분이 발견된다. 덕분에 에르고메트린의 환각 효과가 1976년에 밝혀진다. 그래서일까? 지금은 분만실에서 에르고메트린이 아닌 옥시토신(oxytocin)을 쓴다.
이것으로 중세 시대에 맥각에 오염된 곳식으로 만든 빵을 먹고 사람이 환각을 보이고 경련을 하는 이유도 혈관이 수축되어 손발이 썩어 나가는 것도 설명하게 되었다. 편두통 환자들에게 맥각 추출물을 먹이면 나아지는 이유도 난산을 겪는 산모에게 맥각을 주는 이유도 퍼즐이 맞춰지듯 이제 이해가 갈 것이다.
이렇듯 반갑지 않은 손님, 새카만 (호)밀 곰팡이에는 별별스러운 이야기가 다 숨어있다. 발명과 발견의 시대는 20세기로 종치고 막을 내린 것은 아니다. 주변에서 들려오는 별별스러운 이야기, 엉뚱한 것에 관심을 가져본다면 누가 아는가? 의학사에 이름을 남길 사람이 될 수 있을지, 우리 신경과의사들 중 그런 사람이 나오지 말라는 법이 없지 않은가?
**참고문헌**
1. 이야기 현대약 발견사/강건일 지음/까치/1997
2. 만화로 배우는 의학의역사/장 노엘 파비아니 글/필리프 베르코비치 그림/김모 번역/한빛비즈/2019
